Pergunta:

• O uso da metoclopramida em pacientes com AVC em uso de sonda nasogástrica reduz o risco de pneumonia?

Background:

• Cerca de metade dos pacientes que sofrem um AVC evoluem com disfagia nos primeiros dias após o evento, sendo comum o uso de sondagem nasogástrica e nasoenteral nessa população. Contudo, o início precoce de dieta enteral nessa população tem sido associado a aumento no risco de pneumonia, em parte devido à disfunção do esfíncter esofágico inferior, com regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico que aumenta o tônus do esfíncter esofágico inferior e o esvaziamento gástrico, efeitos que podem reduzir o risco de pneumonia em pacientes com AVC. O Estudo PRECIOUS foi um estudo fatorial que avaliou diversas intervenções (metoclopramida, ceftriaxona e paracetamol) em prevenir pneumonia e febre em pacientes idosos com AVC a fim de melhorar funcionalidade em 90 dias. O presente estudo foi uma análise post-hoc do estudo PRECIOUS para avaliar o impacto da metoclopramida no risco de pneumonia em pacientes com AVC em uso de sonda nasogástrica/nasoenteral (SNG/SNE). 

Desenho do estudo:

• Análise pós-hoc de um ensaio clínico randomizado .

• Multicêntrico (82 hospitais distribuídos em 9 países europeus - Estônia, Alemanha, Grécia, Hungria, Itália, Holanda, Noruega, Polônia e Reino Unido).

• Estudo não cego.

• O estudo PRECIOUS foi um estudo randomizado fatorial que investigou 3 intervenções simultâneas: metoclopramida, ceftriaxona e paracetamol. Nesta análise foram incluídos apenas os pacientes que foram randomizados para o uso de metoclopramida ou não e que tinham uma sonda nasogástrica.

• Considerando que se trata de uma análise pós-hoc não foi realizado cálculo amostral.

• As análises foram ajustadas para alguns confundidores clássicos relacionados a infecção nesta população (idade, sexo, gravidade do AVC, funcionalidade prévia histórico de DPOC), bem como para alocação para receber ceftriaxona.

• Foram comparados os pacientes com e sem SNG/SNE no primeiro dia após a randomização e os pacientes com SNG/SNE que receberam e que não receberam metoclopramida.

População:

• Idosos com AVC isquêmico ou hemorrágico entre abril de 2016 e junho de 2022. 

Critérios de inclusão:

• Adultos idosos (> 65 anos).

• Diagnóstico de AVC isquêmico ou hemorrágico.

• NIHSS maior ou igual a 6.

• Incluídos no braço metoclopramida do estudo original.

Critérios de exclusão:

• Infecção ativa com necessidade de antibióticos.

• Pontuação na escala de Rankin modificada maior ou igual a 4.

• Morte iminente.

• Diagnóstico de AVC excluído posteriormente.

Intervenção:

• Metoclopramida 10 mg por via oral, retal ou endovenosa a cada 8 horas por 4 dias. 

Controle:

• Cuidado usual (sem o uso de metoclopramida).

Outros tratamentos:

• Os pacientes eram randomizados, também, para receber, ou não, ceftriaxona e paracetamol. 

Desfechos:

• Primário: diagnóstico de pneumonia pela equipe assistente.

• Secundários: pneumonia em 7 dias definida por um comitê independente (cegado em relação à intervenção), infecção dentro de 7 dias diagnosticada pela equipe assistente, infecção definida segundo os critérios do CDC, desfecho funcional (avaliado pela escala de Rankin modificada) em 90 dias, mortalidade em 90 dias.  

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

1376 Participantes | Masculino = 51% e Feminino = 49%

• Com sonda (N = 329) x Sem sonda (N = 1047)

• Idade, mediana: 82 x 79 anos*

• Sexo feminino: 51,1% x 48,6%

• Dependência funcional prévia: 18,5% x 14,1%

• NIHSS, mediana: 17 x 10 pontos*

• Tipo de AVC:

  • Isquêmico: 85,1% x 86,4%

  • Hemorrágico: 14,9% x 13,6%

• Trombólise: 40,4% x 49,3%*

• Trombectomia: 28,9% x 22,1%*

 

• Metoclopramida (N = 156) x Sem metoclopramida (N = 173)

• Idade, mediana: 82 x 82 anos

• Sexo feminino: 51,3% x 50,9%

• Dependência funcional prévia: 22,4% x 15,0%

• NIHSS, mediana: 17,5 x 16 pontos

• Tipo de AVC:

  • Isquêmico: 82,1% x 87,9%

  • Hemorrágico: 17,9% x 12,1%

• Trombólise: 43,3% x 37,9%

• Trombectomia: 28,3% x 29,4%

*denota diferença estatisticamente significativa (P < 0,05).

Resultados:

• O uso de metoclopramida não reduziu a incidência de pneumonia nos pacientes em uso de SNG/SNE.

Gráfico

 

 

Título: Pneumonia na Primeira Semana Após a Randomização

Duas colunas: Metoclopramida = 41,0% e Sem Metoclopramida = 35,8%

• A incidência de pneumonia na primeira semana após a randomização foi de 41,0% nos pacientes que receberam metoclopramida e 35,8% naqueles que não receberam (não foi apresentado valor de P para a análise não ajustada). Quando ajustado pelas características clínicas e pelo uso de ceftriaxona, os resultados continuaram semelhantes (OR ajustado 1,35; IC 95% 0,79 a 2,30; P = 0,27). Os resultados foram consistentes considerando as diferentes definições de pneumonia. 

• Pacientes com SNG/SNE tiveram mais pneumonia e maior mortalidade que os pacientes sem SNG/SNE.

Gráfico

 

 

 

 

Título: Pneumonia na Primeira Semana Após a Randomização

Duas colunas: Com SNG/SNE = 38,3% e Sem SNG/SNE = 11,4%

P < 0,001 

• Pacientes com SNG/SNE tiveram pneumonia com maior frequência na primeira semana após a randomização (38,3% x 11,4%; P < 0,001) em comparação aos pacientes sem sonda. Além disso, esse subgrupo de pacientes teve maior mortalidade em 90 dias (41,3% x 16,0%; P < 0,001) e apenas 7,6% deles alcançaram independência funcional em 90 dias.

Gráfico

Título: Mortalidade em 90 dias

Duas Colunas: Com SNG/SNE = 41,3% e Sem SNG/SNE = 16,0%

P < 0,001

• O número de infecções em geral também foi similar entre os grupos (48,1% x 43,9%). Morte em 90 dias ocorreu em 42,3% do grupo metoclopramida e 40,5% do grupo que não recebeu metoclopramida.  

• A funcionalidade em 90 dias foi similar entre os grupos.

 

Conclusões:

• O uso de metoclopramida em pacientes com AVC em uso de sonda nasogástrica ou nasoenteral não reduziu o risco de pneumonia.   

 

Ponto a ponto:

Pontos fortes 

• Estudo randomizado e multicêntrico.

• Estudo pragmático.

 

Pontos Fracos

• Análise pós-hoc de um estudo maior, o que aumenta o risco de viés e não garante poder estatístico para conclusões robustas.

• O subgrupo de pacientes com sonda foi relativamente pequeno, o que reduz o poder do estudo para demonstrar diferenças entre os grupos.

• Estudo fatorial, no qual várias intervenções foram realizadas de forma simultânea. A inclusão de uma das co-intervenções (ceftriaxona) nos modelos de regressão, ajuda a reduzir o impacto desta variável, porém seria importante ter um termo de interação entre os tratamentos (o qual não foi incluído).