Pergunta

• O envio de mensagens eletrônicas comportamentais aumenta a taxa de vacinação contra influenza em pacientes de 18 a 64 anos com doenças crônicas?

Background

• A influenza é uma importante causa de morbimortalidade global, afetando especialmente indivíduos com doenças crônicas. Embora existam recomendações sólidas para a vacinação anual, as taxas de adesão permanecem subótimas entre adultos jovens e de meia-idade. Estudos anteriores sugerem que mensagens comportamentais podem aumentar a adesão à vacinação, mas não há evidência robusta em populações com doenças crônicas. Este estudo visa avaliar a eficácia de diferentes abordagens eletrônicas na promoção da vacinação contra influenza.

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado pragmático, baseado em registros nacionais.

• Multicêntrico, na Dinamarca.

• Não-cegado.

• Randomização na proporção 2,45:1:1:1:1:1:1 para sete grupos: um grupo controle, que não recebeu nenhuma mensagem eletrônica (cuidados usuais), e seis grupos que receberam diferentes mensagens eletrônicas baseadas em ciência comportamentais. 

• O estudo incluiu todos os participantes elegíveis na Dinamarca para maximizar o poder estatístico. Com um tamanho amostral de 325.000 participantes, cada uma das seis comparações entre os grupos de intervenção e o controle teve um poder de 80% para detectar um aumento absoluto de 1,05% na vacinação, assumindo uma taxa basal de 40% no grupo controle.

População

• Adultos dinamarqueses com idades entre 18 e 64 anos, com doenças crônicas elegíveis para vacinação gratuita contra influenza, recrutados entre 24 de setembro de 2023 e 31 de maio de 2024. 

Critérios de Inclusão

• Idade entre 18 e 64 anos.

• Diagnóstico de doença crônica conforme registros de saúde.

• Elegibilidade para vacinação gratuita.

• Registro ativo no sistema eletrônico de comunicação governamental.

Critérios de Exclusão

• Pacientes sem acesso ao sistema eletrônico de comunicação.

• Idade superior a 64 anos antes de 16 de janeiro de 2024.

Intervenção

• Envio de seis diferentes mensagens eletrônicas comportamentais, incluindo:

• CP (Carta Padrão): mensagem padrão incentivando a vacinação.

• CR (Carta Repetida): mensagem enviada novamente 10 dias após a primeira, reforçando a importância da vacinação.

• BC (Benefício Cardiovascular): mensagem enfatizando os benefícios cardiovasculares da vacinação.

• BR (Benefício Respiratório): mensagem destacando os benefícios da vacinação na proteção respiratória.

• AP (Abordagem de Perda): mensagem alertando sobre os riscos e complicações graves da influenza para quem não se vacinar.

• PIA (Prompt de Intenção de Adesão): mensagem baseada no efeito de coerência, lembrando o compromisso prévio com a vacinação.

Controle

• Ausência de mensagem eletrônica (cuidados usuais).

Desfechos

• Primário: taxa de vacinação até 1º de janeiro de 2024.

• Secundários: tempo desde a entrega da intervenção até a vacinação, hospitalizações por causas respiratórias e cardiovasculares, mortalidade e utilização de cuidados primários.

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

299.881 Pacientes | Feminino 53,2% e Masculino 46,8%

• Grupos AP (N = 35.385) x PIA (N = 35.701) x BR (N = 35.320) x BC (N = 35.271) x CR (N = 35.649) x CP (N = 35.496) x CU (N = 87.059)

AP x PIA x BR x BC x CR x CP x CU 

• Idade mediana (anos): 52,1 x 51,9 x 51,9 x 51,9 x 52,0 x 52,0 x 52,0 

• Sexo Feminino (%): 53,0 x 53,4 x 52,9 x 53,1 x 53,4 x 52,8 x 53,3

• Viveu em domicílio com ≥1 outro participante do estudo (%): 10,0 x 10,1 x 10,0 x 9,9 x 10,0 x 10,1 x 9,8

• Comorbidades (%):

  • Hipertensão: 35,3 x 35,6 x 35,3 x 34,8 x 35,2 x 36,1 x 35,6

  • Câncer: 17,6 x 17,3 x 17,3 x 17,6 x 17,5 x 17,8 x 17,5

  • Doença cardiovascular crônica: 20,6 x 20,7 x 20,8 x 20,5 x 20,3 x 20,7 x 20,6

  • Diabetes tipo 1 ou 2: 14,8 x 14,3 x 14,5 x 14,0 x 14,6 x 14,8 x 14,4

  • Doença pulmonar crônica: 12,2 x 12,2 x 12,4 x 12,0 x 12,4 x 12,1 x 12,1

  • Imunodeficiência: 11,2 x 11,3 x 11,0 x 11,1 x 11,0 x 10,9 x 11,2

• Vacinação contra influenza na temporada anterior (%): 31,7 x 31,7 x 31,7 x 31,9 x 32,2 x 31,9 x 31,8 

Resultados

• As mensagens eletrônicas aumentaram significativamente as taxas de vacinação contra influenza, com uma taxa de 39,6% no grupo de intervenção em comparação com 27,9% no grupo controle (diferença absoluta de 11,7 pontos percentuais; IC 99,29%: 11,2-12,2; P < 0,001).

• A maior taxa de vacinação foi observada no grupo que recebeu a mensagem repetida, com 41,8% vs. 27,9% no grupo controle (diferença absoluta de 13,9 pontos percentuais; IC 99,29%: 13,1-14,7; P < 0,001), seguida da mensagem com foco em benefícios cardiovasculares. Nessa, a taxa de vacinação foi de 39,8% vs. 27,9% no grupo controle (diferença absoluta de 11,9 pontos percentuais; IC 99,29%: 11,1-12,7; P < 0,001).

• Quanto ao tempo até a vacinação, os participantes que receberam qualquer tipo de mensagem de intervenção foram vacinados mais rapidamente do que aqueles no grupo de cuidado usual (HR 1,56, IC 99,29%: 1,53-1,59; P < 0,001). A mensagem repetida (enviada 10 dias após a primeira) foi a que apresentou o maior efeito, com um HR de 1,68 (IC 99,29%: 1,64-1,73; P < 0,001), seguida pela carta com foco em benefícios cardiovasculares (HR: 1,57; IC 99,29%: 1,51-1,60; P < 0,001).

• O efeito foi mais pronunciado em participantes: com idade ≥ 52 anos; que não haviam sido vacinados na temporada anterior; com doenças cardiovasculares crônicas (todos com P significativo). 

• Não houve diferença significativa entre os grupos para hospitalizações por pneumonia ou influenza, hospitalizações cardiovasculares, mortalidade por todas as causas.

• Houve redução significativa no risco de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (HR: 0,83; IC 95%: 0,73-0,94).

Conclusões

• As mensagens eletrônicas baseadas em princípios da ciência comportamental  aumentaram significativamente a taxa de vacinação em pacientes com doenças crônicas, sendo a carta repetida a mais eficaz, com efeitos mais pronunciados em subgrupos específicos, como idosos e aqueles com doenças cardiovasculares.

Pontos Fortes

• Ensaio clínico randomizado de base nacional, com uma amostra grande e representativa (299.881 participantes), o que aumenta a validade externa dos resultados.

• Utiliza estratégias baseadas em ciências comportamentais (nudges) para aumentar a adesão à vacinação, uma abordagem escalável e de baixo custo, com resultados clinicamente relevantes. O aumento absoluto de 11,7% na taxa de vacinação (39,6% vs. 27,9%) é significativo e tem implicações importantes para a saúde pública.

• Testa seis diferentes tipos de cartas eletrônicas, permitindo identificar quais mensagens são mais eficazes (por exemplo, a carta repetida e a carta com ênfase nos benefícios cardiovasculares)

• A coleta de dados é feita por meio de registros administrativos, o que reduz viés de informação e aumenta a confiabilidade dos dados

• Utiliza intervalos de confiança de 99,29% e valores de p < 0,001, demonstrando alta significância estatística.

Pontos Fracos

• O estudo foi realizado na Dinamarca, um país com um sistema de saúde universal e infraestrutura digital bem estabelecida. Os resultados podem não ser diretamente aplicáveis a países com sistemas de saúde menos organizados ou com menor acesso a tecnologias digitais.

• O estudo avaliou a vacinação apenas até 1º de janeiro de 2024, o que não permite avaliar se as intervenções teriam impacto em taxas de vacinação ao longo de toda a temporada de influenza

• Embora as mensagens eletrônicas sejam de baixo custo, o estudo não calculou o custo por vacinação adicional, o que seria útil para avaliar a viabilidade de implementação em larga escala.

• Apesar da grande amostra, os participantes já estavam cadastrados em um sistema eletrônico de comunicação governamental, o que pode excluir indivíduos com menor acesso à tecnologia ou menor engajamento com o sistema de saúde.