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    Letrozol versus Clomifeno para Infertilidade na Síndrome do Ovário Policístico

    18 de julho de 2024

    5 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O letrozol aumenta a taxa de nascidos vivos em comparação com o clomifeno em pacientes com síndrome dos ovários policísticos?

    Background:

    • O clomifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio que bloqueia os receptores estrogênicos a nível central, aumentando os níveis de gonadotrofinas e, consequentemente, a chance de ovulação. O letrozol é um inibidor de aromatase que, ao reduzir os níveis de estradiol e o feedback negativo, também estimula a ovulação pela elevação das gonadotrofinas. Ainda era incerto qual das duas medicações seria a melhor opção para induzir ovulação e aumentar a fertilidade em pacientes com síndrome dos ovários policísticos. Para esclarecer essa questão, o grupo de Medicina Reprodutiva NICHD realizou um estudo comparativo direto entre as duas medicações, para avaliar desfechos materno-fetais em pacientes com síndrome dos ovários policísticos e infertilidade.

    Desenho do estudo:

    • Multicêntrico (130 centros em 10 países)

    • Duplo cego

    • Randomizado 1:1

    • Seriam necessários 375 participantes, prevendo desistência de 20%, para ter poder de 81% e alfa de 0.05, para se encontrar diferença de resposta de ao menos 10% maior em taxa de nascidos vivos, no grupo letrozol, em relação ao clomifeno 

    População:

    • Pacientes com infertilidade devido à síndrome do ovário policístico (SOP), incluídas entre 2009 a 2012

    Critérios de inclusão:

    • Mulheres entre 18-40 anos

    • Diagnóstico de SOP pelos critérios de Rotterdam (2 dos 3: oligoanovulação, hiperandrogenismo, ovário policístico), com exclusão de diferenciais (como hiperprolactinemia ou distúrbio tireoidiano)

    • Exclusão de outras etiologias de infertilidade: parceiro com concentração >14 milhões de espermatozoides, cavidade uterina e tuba pérvia

    Critérios de exclusão:

    • Contraindicação ao uso de letrozol ou clomifeno

    • Doença sistêmica descompensada (diabetes mellitus, hepatopatia, doença renal crônica)

    Intervenção:

    • Clomifeno 50mg ao dia OU Letrozol 2.5 mg ao dia 

    Outros Tratamentos e Definições:

    • A medicação era iniciada no 3º dia do ciclo e mantida por 5 dias, por até 5 ciclos menstruais. A dose podia ser aumentada nos ciclos seguintes em caso de anovulação (progesterona <3 ng/mL) até o máx de 150 mg de clomifeno e 7.5mg de letrozol

    • O casal era orientado a ter relações frequentes 2-3x na semana

    Desfechos:

    • Primário: taxa de nascidos vivos

    • Secundários: taxa de ovulação, perda gestacional, gestação única, anomalia congênita e outros desfechos de segurança e efeitos colaterais

    Características dos pacientes:

    • 750 pacientes incluídos

    • Clomifeno (N=376) x Letrozol (N=374)

    • Idade em anos: 28,8±4,0 x 28,9±4,5

    • Brancos: 80,3% x 77,0%

    • IMC: 35,1±9,0 x 35,2±9,5

    • Gestação prévia viável: 19,4% x 20,1%

    • Testosterona total em ng/dL: 56,3±30,1 x 53,8±27,4

    • Hormônio antimulleriano em ng/mL: 8,1±6,9 x 8,0±7,1

    • Progesterona em ng/mL: 1,5±2,9 x 1,5±3,3

    • Desistência de aproximadamente 20% em ambos os grupos

    Resultados:

    • O grupo letrozol teve significativamente maior taxa de nascidos vivos que o clomifeno (27,5% versus 19,1%, p=0,007)

    • O grupo letrozol teve uma chance 1,44 vezes maior de nascidos vivos (IC 95%, 1,10-1,87), quando comparado ao grupo clomifeno

    • A taxa de perda gestacional foi semelhante entre os grupos

    • A taxa de ovulação foi significativamente maior no grupo letrozol (p<0,001)

    • Ao avaliar somente as pacientes que ovularam, o grupo letrozol teve maior chance de gestação única (RR 1,31, 95% IC 1,03-1,58, p=0,03)

    • Não houve diferença entre os grupos em relação a malformações congênitas, chance de pré-eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional, icterícia neonatal e outros desfechos desfavoráveis

    Conclusões:

    • Em pacientes com síndrome dos ovários policísticos e infertilidade, o uso de letrozol teve maiores taxas de nascidos vivos que o clomifeno

    Pontos Fortes:

    • Estudo multicêntrico, com maior validade externa

    • Avaliação de desfecho primário concreto (taxa de nascidos vivos) em vez de desfechos substitutos, como a taxa de ovulação, que não refletem diretamente o sucesso em termos de nascimentos vivos.

    Pontos Fracos:

    • Perda de seguimento relativamente alta para drogas que são seguras e com poucos efeitos colaterais. Apesar de o estudo ter sido dimensionado para compensar essa taxa de desistência, a alta desistência pode afetar a generalização dos resultados e reduzir o poder estatístico do estudo, especialmente para desfechos secundários.

    • Poder estatístico insuficiente para a maioria dos desfechos secundários. Embora o estudo tenha mostrado maior chance de gestação única com letrozol, não teve poder suficiente para avaliar outros desfechos secundários, como taxa de perda gestacional ou anomalias congênitas, limitando a inferência sobre a superioridade do letrozol nesses aspectos.

    •  O estudo não incluiu uma intervenção padronizada para mudanças no estilo de vida, como perda de peso, que é conhecida por melhorar significativamente a fertilidade em mulheres com síndrome dos ovários policísticos. A ausência dessa orientação pode ter subestimado as taxas de nascidos vivos observadas no estudo (menos de 30%).


    Autor do conteúdo

    Matheo Stumpf


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/letrozol-versus-clomifeno-para-infertilidade-na-sindrome-do-ovario-policistico


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