Pergunta:

• Em pacientes com história de infarto agudo do miocárdio, a interrupção de tratamento de longo prazo com betabloqueador é clinicamente segura?

Background:

• A duração apropriada do tratamento com agentes betabloqueadores após o infrato agudo do miocárdio (IAM) é desconhecida. Ainda são necessários dados sobre a eficácia e segurança da interrupção do tratamento de longo prazo com betabloqueadores em pacientes com história de IAM não complicado, visando à redução de efeitos colaterais relacionados à medicação e à melhoria da qualidade de vida destes pacientes. Assim, realizou-se o estudo ABYSS, que objetivou avaliar se a interrupção do tratamento de longo prazo com betabloqueadores é clinicamente segura em pacientes com história de IAM não complicado e fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) de pelo menos 40%, quando comparada à continuação da medicação.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico, conduzido em 49 centros na França

• Aberto

• Randomização na razão 1:1

• A seleção de 3.700 pacientes poderia fornecer ao trial um poder de 80% para demonstrar não-inferioridade, definida como a margem de < 3% no limite superior do intervalo de confiança bilateral de 95% para a diferença na taxa de eventos (interrupção menos continuação do betabloqueador) da hipótese primária do estudo

População:

• Pacientes com histórico de IAM selecionados entre 2018 e 2022 

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Tratamento atual com betabloqueadores (independente da droga ou dose utilizada)

• História prévia de IAM em tempo ≥ 6 meses antes da randomização, definido como:

  • IAM com supra de ST e/ou a presença de onda Q patológica; 

  • IAM sem supra de ST, com, preferencialmente, pelo menos um dos seguintes critérios: segmento acinético ou hipocinético documentado por ecocardiograma ou outro método de imagem; hipoperfusão segmentar em método de imagem com tálio ou outra técnica de imagem; aspecto segmentar de necrose em ressonância magnética cardíaca

  • Episódio de infarto silencioso descoberto por eletrocardiograma ou imagem cardíaca

Critérios de Exclusão:

• HAS não controlada, de acordo com decisão do investigador

• Episódio prévio de insuficiência cardíaca nos últimos 2 anos de seguimento e/ou FEVE < 40%, necessitando do uso de betabloqueadores

• Angina persistente ou isquemia (> 10% do miocárdio viável), necessitando de betabloqueadores

• Episódio prévio de arritmia ventricular ou supraventricular, no último ano de seguimento, necessitando de betabloqueadores

• Mulheres gestantes ou amamentando

Intervenção:

• Interrupção do uso do betabloqueador

Controle:

• Continuação do uso do betabloqueador

• Mantido o mesmo agente e dose utilizados previamente

Outros Tratamentos e Definições:

• No grupo controle, a interrupção do betabloqueador poderia ser gradativa, caso o paciente estivesse recebendo uma dose elevada da medicação, conforme a preferência do médico assistente.

• Todos os pacientes foram avaliados em 6 meses, 12 meses e, posteriormente, anualmente após a randomização, até que o último participante do ensaio clínico completasse o acompanhamento mínimo de 1 ano.

• O recrutamento programado continuou durante a pandemia do COVID 19 e lockdown na França.

Desfechos:

• Primário: desfecho composto de morte, infarto do miocárdio não-fatal, acidente vascular encefálico não-fatal ou hospitalização por qualquer outra causa cardiovascular

• Secundários: mudança, desde avaliação inicial até 6 meses e 12 meses, no escore European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) Questionnaire, que varia entre 0-1: escores mais elevados representam melhor status de saúde; composição de morte; infarto do miocárdio não-fatal ou acidente vascular encefálico não-fatal e composição de morte; infarto do miocárdio não-fatal; acidente vascular encefálico não-fatal ou hospitalização por insuficiência cardíaca

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Intervenção (N=1846) x Grupo Controle (N=1852):

• Idade (anos): 63,5±11,2 x 63,5±10,9

• IMC: 26,3 (23,9 – 29,4) x 26,5 (24,1 – 29,6)

• Tabagismo: 20,9% x 18,5%

• Hipertensão: 42,6% x 43,5%

• Diabetes: 20,2% x 20,2%

• Dislipidemia: 51,4% x 53,7%

• IAM com supra de ST: 63,3% x 62,7%

• IAM sem supra de ST: 36,7% x 37,3%

• Tempo médio entre IAM e randomização (anos): 2,9 (1,2 – 6,2) x 2,8 (1,1 – 6,6)

• Tipo de revascularização no evento do IAM:

  • Completa: 91,2% x 92,1%

  • Intervenção percutânea: 97,4% x 96,4%

  • Fibrinólise: 1,7% x 2,6%

  • Cirurgia de revascularização miocárdica: 3,5% x 4,7%

• Doença vascular periférica: 5,6% x 4,5%

• Acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório: 3% x 3,6%

• Insuficiência cardíaca: 1,8% x 1,4%

• FEVE: 60 (52 – 60) x 60 (52 – 60)

Resultados:

• A interrupção do betabloqueador não foi não inferior à manutenção da terapia

• O desfecho primário ocorreu em 23,8% dos pacientes no grupo intervenção e em 21,1% dos pacientes no grupo controle (diferença de risco de 2,8 pontos percentuais, IC95% < 0,1 a 5,5), para um hazard ratio de 1,16 ( IC95% 1,01 a 1,33; p=0,44 para não inferioridade)

 

 

• A composição de morte, infarto do miocárdio não-fatal ou acidente vascular encefálico não-fatal ocorreu em 7,2% dos pacientes no grupo intervenção e em 6,8% dos pacientes no grupo controle

• A composição de morte, infarto do miocárdio não-fatal, acidente vascular encefálico não-fatal ou hospitalização por insuficiência cardíaca ocorreu em 8,4% dos pacientes no grupo intervenção e em 7,6% dos pacientes no grupo controle

• A mudança absoluta no escore EQ-5D entre a avaliação inicial e o último follow-up foi de 0,033±0,150 no grupo intervenção e 0,032±0,164 no grupo controle (diferença média 0,002; 95% IC -0,008 a 0,012) 

Conclusões:

• Em pacientes com histórico de IAM, a interrupção do tratamento de longo prazo com betabloqueadores não foi considerada não-inferior à estratégia de continuação do uso do betabloqueador.

Pontos Fortes:

• Avaliou o impacto da interrupção ou continuação do uso de uma classe medicamentosa segura e consagrada sobre os desfechos clínicos de pacientes de alto risco cardiovascular com mais tempo pós-IAM, o que é bastante relevante para prática clínica

• Incluiu pacientes que tiveram IAM com e sem supra. Dessa forma, os resultados podem ser aplicados para ambos os perfis de pacientes.

• Incluiu pacientes submetidos a tipos diferentes de revascularização (percutânea, cirúrgica ou fibrinólise). Assim, os resultados podem ser aplicados após todos esses cenários clínicos

• Elevado número amostral

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, o que reduz viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Incluiu apenas pacientes de centros na França, o que reduz sua validade externa

• Ensaio clínico aberto, com maior risco de viés de performance e observação

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino

• Utilizou desfechos compostos como seu desfecho primário, o que reduz a confiabilidade dos resultados em cada desfecho isoladamente