Pergunta

• A injeção de colagenase é não-inferior à fasciectomia limitada na melhora da funcionalidade da mão, após 1 ano de tratamento para contratura de Dupuytren moderada?

Background

• A contratura de Dupuytren é uma fibromatose benigna que acomete a fáscia palmar e digital, com a formação de nódulos e cordas, e pode progredir para contratura dos espaços interdigitais e deformidade em flexão das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e mais raramente interfalângicas distais. São técnicas descritas para o tratamento cirúrgico desta condição: fasciectomia, dermofasciectomia e fasciotomia percutânea. Tradicionalmente, a fasciectomia limitada é o padrão de tratamento, mas a injeção com colagenase surge como uma alternativa menos invasiva,  porém faltam estudos robustos comparando os dois tratamentos. Portanto, este ensaio clínico randomizado e multicêntrico comparou a eficácia e segurança entre esses 2 tratamentos, avaliando o desfecho principal pela pontuação no Patient Evaluation Measure–Hand Health Profile (PEM) um ano após o tratamento. O objetivo foi determinar se a colagenase é não inferior à cirurgia em termos de resultados relatados pelos pacientes, além de explorar potenciais benefícios como menor invasividade e recuperação mais rápida.

Desenho do Estudo

• Ensaio de não inferioridade randomizado

• Multicêntrico (31 centros de unidades de mão do serviço nacional de saúde do Reino Unido)

• Aberto

• Pragmático

• Dois grupos paralelos 

• Não cego

• Os pacientes foram designados aleatoriamente, na proporção de 1:1, para receber injeção de colagenase ou fasciectomia limitada. A randomização foi realizada utilizando blocos de tamanhos variáveis aleatórios (4 ou 6 pacientes por bloco), com estratificação de acordo com a articulação de referência: metacarpofalangeana (MCF) ou interfalangeana proximal (IFP). A sequência de randomização foi modificada em 21 de janeiro de 2020 para incluir estratificação por centro de estudo.

• Avaliação primária: 1 ano após o tratamento.

• O estudo foi desenhado para ter 90% de poder estatístico para detectar se a diferença no escore PEM entre os grupos fosse menor que a margem de não inferioridade de 6 pontos, utilizando um nível de significância unidirecional de 0,025. O cálculo amostral indicou a necessidade de 568 pacientes (284 por grupo) e, considerando uma taxa de perda de seguimento de 20% ao longo de 1 ano, o número total foi ajustado para 710 participantes.

População

• Adultos com contratura moderada de Dupuytren incluídos de 2017 a 2021.

Critérios de Inclusão

• Adultos ≥ 18 anos

• Presença de cordão discreto e palpável envolvendo a articulação MCF e/ou articulação IFP de um dedo.

• Grau de contratura ≥30 graus em qualquer articulação, ou seja, o paciente não consegue colocar a palma da mão sobre uma mesa (teste de mesa de Hueston).

• Capaz de identificar um cordão predominante para tratamento, o que não exigiria mais de uma injeção de colagenase como tratamento.

Critérios de Exclusão

• Contratura grave (>135 graus)

• Histórico de tratamento anterior para contratura de Dupuytren (por exemplo, cirurgia, injeção de colagenase ou fasciotomia por agulha) para o dígito de referência do estudo.

• Distúrbio pré-existente que afetasse a função da mão ou aumentasse o risco de efeitos adversos durante a participação no ensaio

• Contraindicação para uso de Colagenase, incluindo hipersensibilidade à colagenase, sacarose, cetorolaco, trometamol, ácido clorídrico, cloreto de cálcio e cloreto de sódio.

• Distúrbio de coagulação

• Gravidez ou amamentação

Intervenção

• Injeção de colagenase clostridium histolyticum:

  • Aplicada em 1 a 3 pontos do cordão responsável pela contratura.

  • Após 1 a 7 dias, foi realizada uma manipulação manual do cordão sob anestesia local para rompê-lo e corrigir a contratura.

Controle

• Fasciectomia limitada:

  • Procedimento cirúrgico realizado em regime ambulatorial.

  • Envolveu a remoção dos cordões fibrosos afetados para corrigir a contratura e melhorar a mobilidade da mão.

Desfechos

• Primário: pontuação no Patient Evaluation Measure–Hand Health Profile (PEM), um questionário validado sobre a saúde das mãos, conforme relatado pelo paciente, avaliado 1 ano após o tratamento. As pontuações no PEM variam de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando piores resultados.

• Secundários: foram a pontuação PEM 3 meses, 6 meses e 2 anos após o tratamento, a pontuação na escala Unité Rhumatologique des Affections de la Main (URAM), a pontuação no Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), a recorrência da contratura de Dupuytren, os déficits de extensão passiva e ativa da articulação de referência, os déficits totais de extensão passiva e ativa do dedo, reintervenção, o tempo de recuperação funcional de acordo com a pontuação no questionário Single Assessment Numeric Evaluation (SANE), avaliação geral da mão conforme relatado pelo paciente, e complicações.

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• Total = 672 pacientes // Masculino 79,31% e Feminino 20,69%

• Grupo Fasciectomia limitada (N=336) x Grupo Colagenase (N=336):

• Idade (anos): 66,5 x 66,4

• Histórico de doença de Dupuytren em ambas as mãos: 53,0% x 53,5%

• Histórico familiar de doença de Dupuytren: 37,6% x 33,6%

• Histórico de condições associadas à doença de Dupuytren:

  • Nódulos de Garrod: 19,4% x 15,3%

  • Doença de Peyronie: 3,8% x 4,8%

  • Doença de Ledderhose: 8,7% x 6,4%

• Dedo de referência:

  • Polegar: 0,3% x 0,3%

  • Indicador: 1,2% x 0%

  • Médio: 7,1% x 5,1%

  • Anelar: 32,4% x 33,0%

  • Mínimo: 58,9% x 61,6%

• Articulação de referência:

  • Metacarpofalângica: 61,6% x 65,8%

  • Interfalângica proximal: 38,4% x 34,2%

• Déficit em extensão ativa da articulação (graus): 52,3 x 51,5 

• Déficit em extensão passiva da articulação (graus): 45,9 x 45,8  

• Pontuação no PEM: 34,1 x 34,2

• Pontuação na escala URAM: 17,2 x 17,0

• Pontuação no MHQ: 67,5 x 67,6 

Resultados

• Após 1 ano de tratamento, a pontuação no escore PEM foi maior no grupo colagenase (média de 17,8) em comparação ao grupo fasciectomia (média de 11,9), indicando pior funcionalidade da mão no grupo colagenase (diferença média de 5,9 pontos; IC 95% 3,1 a 8,8; não significativo para não inferioridade, pois ultrapassou a margem de 6 pontos).

• A percepção de melhora relatada pelos pacientes foi mais frequente no grupo fasciectomia. Após 1 ano, 88,1% dos pacientes no grupo fasciectomia relataram que a mão estava "curada" ou "muito melhor", comparado a 68,6% no grupo colagenase (diferença marginal de -17,1 pontos percentuais; IC 95%: -22,3 a -11,9; estatisticamente significativo).

• O grupo fasciectomia apresentou menor déficit de extensão passiva da articulação de referência aos 12 meses. A diferença média foi de 10,1 graus (IC 95%: 6,7 a 13,7; estatisticamente significativo), favorecendo o grupo fasciectomia.

• Complicações moderadas ou graves foram menos frequentes no grupo colagenase (1,8%) em comparação ao grupo fasciectomia (5,1%) (OR 0,35; IC 95%: 0,13 a 0,91; estatisticamente significativo).

• A necessidade de reintervenção por recorrência da contratura foi maior no grupo colagenase (14,6%) em relação ao grupo fasciectomia (3,4%) (HR 4,7; IC 95%: 1,8 a 12,3; estatisticamente significativo).

Conclusões

• A injeção de colagenase não foi considerada não inferior à fasciectomia limitada em relação à pontuação no PEM em 1 ano após o tratamento.

Ponto a Ponto

Pontos Fortes

• Tamanho amostral foi suficiente para atender aos objetivos primários do estudo, apesar de não ter atingido o número ideal segundo o planejamento inicial. 

• A combinação do escore PEM como desfecho primário e de medidas objetivas como desfechos secundários garantiu uma avaliação abrangente, unindo a perspectiva do paciente com parâmetros clínicos mensuráveis.

Pontos Fracos

• O estudo pode não ter abrangido uma diversidade suficiente de casos, especialmente àqueles com contraturas graves, limitando a generalização dos resultados para pacientes com formas mais avançadas da doença, que podem se beneficiar mais da fasciectomia.

• A coleta de dados por até 2 anos pode não ser suficiente para capturar todos os eventos adversos tardios ou a verdadeira taxa de recorrência a longo prazo, o que é uma consideração importante em doenças crônicas como a contratura de Dupuytren.

• Embora o estudo compare a eficácia dos tratamentos, ele não aborda a análise de custo-efetividade, que é um aspecto importante para decisões clínicas e políticas de saúde.