Pergunta

• A piora da função renal ou a doença renal crônica interferem em desfechos cardiovasculares em pacientes com síndrome coronariana crônica tratados com terapia médica ideal?

Background

• A doença renal crônica (DRC) está associada a piores desfechos em pacientes com doença arterial coronariana, incluindo síndrome coronariana crônica (SCC) e agudas (SCA). A progressão da DRC agrava a doença arterial coronariana, aumenta o risco de calcificação coronariana e reduz a sobrevida em casos de infarto agudo do miocárdio. Embora o impacto da piora da função renal seja bem estabelecido em alguns contextos, seu efeito sobre os desfechos clínicos na era moderna de intervenção coronária percutânea (ICP) e terapia médica otimizada (TMO) ainda é incerto. Este estudo é uma análise secundária do estudo REAL-CAD e avaliou a influência da DRC basal, piora da função renal (queda anual de Taxa de Filtração Glomerular estimada TFGe ≥20%) e função renal limítrofe (queda anual de 0% < TFGe < 20%) nos desfechos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE).

Desenho do Estudo

• Análise secundária do estudo REAL-CAD

• REAL-CAD: 

  • Ensaio clínico prospectivo, randomizado, multicêntrico realizado no Japão.

  • Aberto, com cegamento do desfecho.

  • Randomização em proporção 1:1, estratificado por centro, idade, sexo, presença de diabetes e uso prévio de estatina.

  • Objetivo de avaliar se a terapia com altas doses (pitavastatina 4 mg/dia) versus baixa dose (pitavastatina 1 mg/dia) poderia reduzir os eventos cardiovasculares em pacientes com SCC.

  • Financiado pela indústria (Kowa Pharmaceutical Co Ltd).

• Subanálises Baseadas na Função Renal:

  • DRC Basal: Definida como TFGe < 60 mL/min/1,73 m².

  • Piora da função renal (queda anual da taxa de filtração glomerular - TFGe ≥20%).

  • Função Renal Limítrofe: Diminuição anual da TFGe de 0% a 20%.

  • Função Renal Estável: Sem redução da TFGe no período avaliado.

População

• Pacientes com Síndrome Coronariana Crônica entre 2010 e 2013.

Critérios de Inclusão

• Homens e mulheres de 20 a 80 anos de idade

• SCC, conforme definido por uma história de SCA ou revascularização coronária >3 meses antes ou um diagnóstico clínico de DAC com estenose da artéria coronária documentada angiograficamente de pelo menos 75% de estreitamento do diâmetro de acordo com a classificação da American Heart Association. 

Critérios de Exclusão

• Pacientes em hemodiálise.

• Revascularização coronariana programada.

• Histórico de hipersensibilidade à pitavastatina.

• Distúrbio hepático grave ou obstrução das vias biliares.

• Mulheres grávidas, potencialmente grávidas ou lactantes.

• Insuficiência cardíaca grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30% ou classificação NYHA classe III ou superior).

Intervenção

• Pitavastatina em alta dose (4 mg/dia).

Controle

•  Pitavastatina em baixa dose (1 mg/dia).

Desfechos

• Primário: uma combinação de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral ou angina instável que requer hospitalização (eventos cardíacos e cerebrais adversos maiores [MACCE]). 

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

12118 pacientes | Homens = 83% e Mulheres = 17%

Sem Doença Renal Crônica (n=7778) x Doença Renal Crônica (n=4340)

• Masculino: 83,8% x 80,9%

• Idade, anos: 66 x 71

• Índice de massa corporal: 24,6 x 24,4

• História de infarto do miocárdio: 51,3% x 51,9%

• História de angina instável: 26,1% x 24,4%

• ICP anterior: 84,6% x 81,9%

• Cirurgia de revascularização do miocárdio prévia: 10,7% x 16,4%

• História de AVC isquêmico: 5,6% x 9,2%

• História de AVC hemorrágico: 1,0% x 1,4%

• Fibrilação atrial: 4,5% x 9,3%

• Insuficiência cardíaca congestiva: 4,3% x 7,1%

• Doença arterial periférica: 5,8% x 9,1%

• Diabetes: 38,0% x 44,0%

• Hipertensão: 72,9% x 80,9%

• Tabagismo atual: 18,0% x 13,3%

• Malignidade: 4,5% x 6,9%

• TFGe, mL/min por 1,73 m²: 75,4 x 48,9

• Estatinas antes do período inicial: 91,2% x 90,3%

• Pitavastatina 1 mg: 49,9% x 50,7%

• Pitavastatina 4 mg: 50,1% x 49,3%

• Aspirina: 93,1% x 91,4%

• Tienopiridina: 47,9% x 46,0%

• Terapia antiplaquetária dupla: 45,4% x 42,3%

• BB: 12,3% x 18,1%

• BCC: 45,2% x 49,0%

• IECA/BRA: 65,6% x 70,7%

Resultados

• Pacientes com doença renal crônica tiveram mais eventos cardiovasculares que aqueles sem DRC.

• A taxa de eventos MACCE em 5 anos foi de 5,5% nos pacientes sem DRC e de 9,5% nos pacientes com DRC (P<0,0001). 

• Excluiu-se 1247 pacientes que em 1 ano de acompanhamento tiveram MACCE, foram censurados ou perderam a TFGe. Ao analisar os 10.871 pacientes restantes 3885 eram DRC basal e os 6986 restantes não tinham DRC basal. Dos 10.871 pacientes, 577 pacientes apresentaram piora da função renal, 6014 pacientes apresentaram função renal limítrofe e os 4280 pacientes restantes mantiveram função renal estável. 

• Em pacientes com DRC, a piora da função renal foi um preditor independente para MACCE em 4 anos em comparação com a função renal estável (razão de risco [HR]: 1,67; [IC 95%, 1,03 a 2,73; p=0,039]). 

• Em pacientes sem DRC, a função renal limítrofe foi um preditor significativo para MACCE em 4 anos em comparação com a função renal estável (HR: 1,40 [IC 95%, 1,03 a 1,91; p=0,032]).

Conclusões

• DRC basal, piora da função renal em pacientes com DRC prévia e função renal limítrofe foram preditores independentes para desfechos cardiovasculares (MACCE) em pacientes com síndrome coronariana crônica.

Pontos Fortes

• O estudo abrangeu um total de 12.118 pacientes com síndrome coronariana crônica, garantindo solidez estatística.

• Conduzido de forma multicêntrica e randomizada, minimizando vieses e fortalecendo a validade interna dos achados.

• Importância clínica: A associação entre DRC, piora da função renal e eventos cardíacos e cerebrais adversos maiores (MACCE) destaca a necessidade de monitoramento renal em pacientes com doenças cardiovasculares.

Pontos Fracos

• A maioria dos pacientes era de origem asiática, o que pode limitar a aplicabilidade dos resultados para outras populações.

• Este estudo baseou-se na análise retrospectiva de dados provenientes de um grande ensaio clínico. Assim, embora os resultados sejam biologicamente plausíveis, é necessária sua confirmação em outras coortes.

• O estudo foi conduzido em um período anterior à disponibilidade de evidências que respaldassem o uso de inibidores de SGLT2 em pacientes com DRC.

• O estudo se concentrou na TFGe, mas não foi abordado a proteinúria/microalbuminúria.

• A exclusão de pacientes que tiveram MACCE, foram censurados ou tinham eGFR faltante dentro de um ano pode introduzir um viés de seleção.