Inclisiran Primeiro vs Tratamento Padrão em Pacientes com Doença Cardiovascular Aterosclerótica
06 de junho de 2024
6 minutos de leitura
Uma estratégia com “inclisiran primeiro” é mais eficaz na redução do LDL do que o tratamento padrão para doença cardiovascular aterosclerótica?
Muitos pacientes com doença cardiovascular apresentam falência em atingir os alvos de LDL. Existem diversos motivos para essa falência terapêutica, dentre os quais é possível ressaltar: inércia terapêutica, não aderência medicamentosa e efeitos colaterais dos hipolipemiantes orais. Atualmente, as estatinas são a primeira classe de medicamentos utilizados para controle do colesterol. No entanto, menos de 50% dos pacientes com indicação seguem com o uso dessa terapia após um ano. Recentemente, o inclisiran, uma molécula de RNA de interferência inibidora do PCSK9, se mostrou capaz de reduzir os níveis de LDL ao aumentar a expressão hepática dos receptores e o clearance de LDL. Assim, com o objetivo de avaliar a melhor estratégia de terapia hipolipemiante em pacientes com doença cardiovascular, foi realizado o estudo VITORION-INITIATE para comparar uma estratégia com “inclisiran primeiro” versus tratamento padrão
Ensaio clínico randomizado
Multicêntrico (45 centros nos EUA)
Aberto
Randomização na razão 1:1 estratificado de acordo com cobertura do seguro social americano
Baseado em ambos os desfechos co-primários, um número amostral de 354 pacientes, com uma taxa de perda de follow-up de 10% no dia 330 do estudo e uma taxa de intolerância à estatina na avaliação inicial, de 10%, o estudo planejou a randomização de aproximadamente 444 pacientes
Follow up de 330 dias
Pacientes com doença cardiovascular estabelecida selecionados entre 2021 e 2023
Idade ≥ 18 anos
Doença cardiovascular prévia:
Doença arterial coronariana (IAM, revascularização ou estenose > 70% em ≥ 1 vaso epicárdico), doença cerebrovascular (AVC, estenose carotídea > 70% ou revascularização carotídea) e doença arterial periférica
LDL≥ 70 mg/dl ou não-HDL≥ 100mg/dl
Triglicerídeos em jejum < 500mg/dl
Dose máxima tolerada de estatina ou ausência do uso de estatina com efeitos colaterais documentados a ≥ 2 estatinas, incluindo 1 delas sendo usada na menor dose disponível
Taxa de filtração glomerular > 30 ml/min/1,73m²
Fração de ejeção < 30%
Classificação NYHA de insuficiência cardíaca III-IV
Eventos adversos cardiovasculares maiores há menos de 6 meses
Expectativa de vida < 2 anos devido a comorbidades não-cardiovasculares.
Tratamento com outro inibidor do PCSK9 ou ezetimiba < 3 meses
Doença hepática ativa, níveis de aminotransferases > 3 vezes ou bilirrubina total > 2 vezes o limite superior da normalidade
Estratégia inclisiran primeiro: inclisiran subcutâneo 300mg nos dias 0, 90 e 270 do estudo, associado ao tratamento usual padrão
Tratamento padrão usual
O grupo intervenção poderia receber outras terapias hipolipemiantes (exceto anticorpos monoclonais direcionados contra o PCSK9) se necessário para alcançar os níveis desejáveis de LDL
No grupo controle, eram prescritas outras terapias hipolipemiantes, de acordo com o julgamento do provedor de tratamento do paciente
Era encorajado que todos os pacientes permanecessem com suas terapias hipolipemiantes habituais, incluindo dose máxima tolerada de estatina, mas a tomada final de decisão sobre o tratamento era deixada a cargo dos médicos assistentes dos pacientes.
Primário: mudança percentual no LDL desde avaliação inicial até o dia 330 do estudo e descontinuação da terapia com estatina
Descontinuação definida por ausência de estatina por ≥ 30 dias antes da visita final do estudo
Secundários: mudança percentual e absoluta no LDL desde a avaliação inicial até cada visita pós-avaliação inicial; proporção de pacientes que alcançaram os alvos pré-especificados de LDL (≥50% de redução desde a avaliação inicial, < 100mg/dl, < 70mg/dl e < 55mg/dl) no dia 330; mudança percentual e absoluta, desde a avaliação inicial até o dia 330, na apolipoproteína B, colesterol não-HDL, VLDL, colesterol total, lipoproteína, HDL e triglicerídeos; mudanças na intensidade do tratamento com estatina e aderência a terapias hipolipemiantes; variabilidade visita-a-visita no LDL, desde o dia 90 até dia 330 do estudo
MasculinoFeminino
Inclisiran (N=225) x Controle (N=225):
Idade (anos): 66 (35 – 87) x 68 (27 – 89)
Brancos: 82,7% x 83,1%
Negros: 12% x 12,9%
Hispânicos ou latinos: 13,8% x 16,9%
Doença arterial coronariana (atual ou prévia): 91,6% x 92%
Doença cerebrovascular (atual ou prévia): 20% x 16,4%
Doença arterial periférica (atual ou prévia): 16% x 13,3%
Diabetes:
Tipo 1: 0,9% x 2,2%
Tipo 2: 41,3% x 40%
Hipertensão: 89,3% x 92,9%
Dislipidemia: 99,6% x 99,6%
Monoterapia com estatina: 89,8% x 88%
Sem uso de estatinas: 9,8% x 10,2%
História médica de intolerância a estatina: 26,2% x 25,3%
IMC: 31,2±5,5 x 31,5±5,5
No dia 330, a mudança percentual média no LDL foi de - 60% (97,5% IC; -64,7% a -55,2%) no grupo inclisiran e de -7% (97,5% IC; - 12% a -1,9%) no grupo controle, resultando em uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos de -53% (IC97,5%; -60% a – 46%; p<0,001)
Em pacientes sem história de intolerância à estatina, as taxas de descontinuação foram de 6% (IC97,5%; 1,9% a 10,2%) no grupo inclisiran e de 16,7% (IC97,5%; 10,2% a 23,1%) no grupo controle.
No dia 330, a mudança média absoluta no LDL, desde a avaliação inicial foi de -58mg/dl (IC95%; -61,6 a -54,4mg/dl) no grupo inclisiran e – 10,5mg/dl (IC95%; -14,3 a -6,6mg/dl) no grupo controle, resultando em uma diferença entre grupos de -47,6mg/dl (IC95%; -52,8 a -42,3mg/dl; p<0,001)
Uma proporção significativamente maior de pacientes no grupo intervenção atingiram ≥ 50% de redução no LDL desde avaliação inicial até o dia 330, quando comparados ao grupo controle, sendo 69,8% versus 5,3%, respectivamente (p<0,001)
Uma estratégia “inclisiran primeiro” levou a maiores reduções de LDL, quando comparada ao tratamento usual, sem desencorajar uso de estatina e sem gerar preocupações relacionadas à segurança da estratégia, em pacientes com doença cardiovascular estabelecida
Avaliou o impacto de 2 estratégias de tratamento hipolipemiante distintas em pacientes de risco cardiovascular elevado, o que apresenta forte impacto em nossa prática clínica
Todos os pacientes permaneceram com terapia usual padrão para dislipidemia, o que reduz viés de tratamento em um estudo aberto
Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, o que reduz o viés de seleção
Baixa proporção de pacientes do sexo feminino
Pouca heterogeneidade étnica
Estudo aberto e mais sujeito a viés de performance / tratamento
Desfecho primário substituto. Não é claro se a redução de LDL realmente impacta em mudança nos desfechos clínicos e menos eventos cardiovasculares
Avaliou pacientes apenas em cenário de prevenção secundária. Seus resultados não podem ser aplicados para redução de LDL em pacientes no cenário de prevenção primária de eventos cardiovasculares.
Não avaliou questões relacionadas à custo-efetividade da intervenção com inclisiran. Como sabemos, o investimento necessário para que o paciente mantenha o tratamento, ainda é elevado
Estudo patrocinado pela Novartis
Autor do conteúdo
Carolina Ferrari
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/inclisiran-primeiro-vs-tratamento-padrao-em-pacientes-com-doenca-cardiovascular-aterosclerotica
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