Pergunta:

• A suspensão temporária das medicações para insuficiência cardíaca aumenta o risco de recorrência ao longo de 5 anos em pacientes com cardiomiopatia dilatada recuperada?

Background:

• A incidência de remodelamento reverso e remissão da insuficiência cardíaca (IC) em pacientes com cardiomiopatia dilatada (CMD) tem aumentado com os avanços no tratamento da IC. Em algumas coortes, a taxa de remodelamento reverso pode alcançar até 50% após um ano. O reconhecimento desse fenótipo levou as mais recentes diretrizes nacionais e internacionais a classificarem esses pacientes como portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção (FE) melhorada. Pacientes que alcançam o remodelamento reverso apresentam um prognóstico mais favorável, mas continuam expostos ao risco de eventos adversos. Além disso, atualmente, não há dados consistentes sobre o manejo medicamentoso desses pacientes. O estudo TRED-HF (Therapy Withdrawal in Recovered Dilated Cardiomyopathy – Heart Failure) avaliou o efeito da suspensão das medicações para insuficiência cardíaca nesses pacientes durante um período de seis meses, com uma taxa de recorrência do quadro de 40%. No entanto, persistem questionamentos sobre os efeitos de longo prazo desta intervenção. Com isso, o estudo TRED-HF long term buscou explorar os efeitos da suspensão temporária das medicações a longo prazo, bem como sobre os preditores de futuras recorrências da insuficiência cardíaca.

Desenho do Estudo:

• Análise secundária de longo prazo (5 anos) do estudo TRED-HF

• Ensaio clínico piloto

• Unicêntrico (Royal Brompton and Harefield Hospitals, London, UK)

• Aberto

• Randomização 1:1 com crossover de braço único (somente o grupo controle sofreu crossover para a intervenção após 6 meses)

População:

• Pacientes com CMD que apresentaram recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e que tiveram suas medicações temporariamente suspensas durante o estudo TRED-HF entre 2016 e 2017.

Critérios de Inclusão:

• Idade > 16 anos

• Critérios diagnósticos de CMD

• FEVE inicial ≤40%

• Ausência de sintomas de IC

• Terapia otimizada para IC

• Recuperação da FEVE ≥50%, com volume diastólico final indexado dentro da normalidade e NT-proBNP <250 ng/L

Critérios de Exclusão:

• HAS não controlada (PA > 160 x 100 mmHg)

• Doença valvar moderada ou importante

• TFG < 30 mL/min/1,73 m²

• Arritmia atrial, supraventricular ou ventricular com necessidade de betabloqueador

• Gestação

• Angina

Intervenção:

• Suspensão da terapia medicamentosa em pacientes com cardiomiopatia dilatada recuperada por 6 meses.

Controle:

• Manutenção do tratamento medicamentoso por 6 meses. Após esse período, o grupo controle sofreu “crossover” para a suspensão da terapia medicamentosa por 6 meses.

Outros Tratamentos:

• Após o término da fase de intervenção do estudo TRED-HF por seis meses, todos os participantes e seus médicos foram orientados a reiniciar a terapia para insuficiência cardíaca (IC), com monitoramento por imagem realizado anualmente.

Desfechos:

• Primário: recorrência de cardiomiopatia dilatada

  • Definida como redução da FEVE ≥10% e valor final abaixo de 50%, aumento em 2x o valor de NT-proBNP acima de 400 ng/L ou evidência clínica de IC.

• Secundários: mortalidade por todas as causas, hospitalizações cardiovasculares não planejadas e alterações nas pontuações da FEVE e do KCCQ-12 (escala para avaliar o estado de saúde de pacientes com insuficiência cardíaca). 

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Recorrência (N = 33) x Sem Recorrência (N = 18)

• Idade (anos): 56 x 52

• Sexo masculino: 61% 78%

• FEVE inicial: 25% x 27%

• Ganho de FEVE: 25% x 27%

• Comorbidades 

  • DM: 3% x 0%

  • HAS: 6% x 11%

  • FA: 12% x 44% (p=0,035)

  • Uso de álcool: 36 x 28%

  • História familiar de CMD: 15% x 6%

• Causa da CMD

  • Idiopática: 67% x 72%

  • Familiar: 18% x 6%

  • Insulto externo: 15% x 22%

  • Variante truncada em TTN: 27% x 11%

• NT-proBNP (ng/L): 90 x 50

• Mediana de seguimento: 6 anos

• Mediana de exames de imagens: 3

Resultados:

• A maioria dos pacientes apresentou recorrência da cardiomiopatia dilatada.

 

 

• Desde a inclusão dos pacientes no estudo TRED-HF, 65% (33/51) dos pacientes apresentaram o desfecho primário.

• A taxa estimada de eventos em 5 anos, considerando o início do estudo TRED-HF, foi de 61% (IC 95%: 45 a 73%). Considerando o final do estudo TRED-HF, isto é, após a recomendação de reintrodução de terapia medicamentosa aos médicos e pacientes, a taxa estimada foi de 39% em 5 anos (IC 95%: 19 a 54%).

• Dos 31 pacientes que não tiveram recorrência durante a primeira fase do TRED-HF, 13 (42%) apresentaram recorrência durante o período de seguimento pós-ensaio. No total, 22 (43%) pacientes apresentaram recorrência da IC no período após a fase de intervenção do estudo inicial.

• Dos 20 pacientes que apresentaram recorrência da IC durante a fase de intervenção, 9 apresentaram nova recorrência durante o seguimento.

• 41 (80,4%) pacientes reiniciaram o uso dos medicamentos após a fase de intervenção do ensaio; desses, 18 (44%) apresentaram recorrência da IC. Dos pacientes que reiniciaram os medicamentos de IC, 38 (75%) utilizaram baixas doses, comparando às doses no momento da inclusão no estudo.

• 10 (19,6%) pacientes não reiniciaram o uso dos medicamentos após a fase de intervenção do ensaio; desses, 5 (50%) apresentaram recorrência da IC.

• Não houve morte cardiovascular. Um paciente faleceu por COVID-19. Houve 9 (18%) internações por causas cardiovasculares.

• Houve redução persistente da média da FEVE durante o estudo. Diferença média entre a inclusão e o fim do seguimento: −8% (IC 95%: −11% a −5%); p<0,001). Da inclusão até o final do seguimento, 27 (53%) pacientes tiveram uma redução da FEVE >10% do basal, com FEVE final <40%.

• Não houve diferença na pontuação do questionário KCCQ-12 ao longo do seguimento.

• A análise exploratória sugere que história de FA, o número de medicamentos no início do estudo, a prescrição de antagonista de receptor mineralocorticoide no início do estudo e NT-proBNP no início do estudo foram associados à recorrência da IC.

Conclusões:

• A maioria dos pacientes com cardiomiopatia dilatada remodelada que tiveram a suspensão temporária das medicações para insuficiência cardíaca apresentou recorrência de IC em 5 anos.

Pontos Fortes:

• Tema relevante para prática clínica, visto que pouquíssimos estudos abordam a temática de descontinuação de medicações em doenças crônicas.

• Seguimento por período relativamente longo

• Incluiu pacientes com melhora completa da FEVE (>50%)

Pontos Fracos:

• Número pequeno de pacientes

• Crossover não permitiu a comparação com efeito da manutenção da terapia em dose otimizada a longo prazo no grupo controle

• Após o término do ensaio original, os dados de acompanhamento foram coletados de forma não randomizada, o que pode introduzir vieses e limitar a generalização dos resultados.

• Após o ensaio, a maioria dos pacientes permaneceu com terapia não otimizada

• Avaliação da FEVE a cada 1 a 2 anos, podendo usar métodos distintos (ecocardiograma e ressonância magnética)