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    Impacto da Estratégia de Redução Lipídica Dupla com Ezetimiba e Atorvastatina na Regressão da Placa Coronária em Pacientes com Intervenção Coronária Percutânea

    05 de dezembro de 2024

    5 minutos de leitura

    Pergunta:

    • A combinação de estatina e ezetimiba é mais eficaz na regressão de placas coronárias do que a monoterapia com atorvastatina, em pacientes submetidos à angioplastia coronariana percutânea (ACP)?

    Background:

    • Apesar da tendência atual de estratégias agressivas de redução de níveis séricos de LDL-colesterol (LDL-C), em pacientes de alto risco cardiovascular (como aqueles submetidos à ACP prévia), a maioria deles continua a ter eventos cardiovasculares (CV) e permanecem expostos a um elevado “risco residual” de futuros eventos CV agudos. Portanto, novas estratégias farmacológicas adicionais, como a associação de ezetimiba ao tratamento com estatinas, para a prevenção de risco adicional de eventos CV continuam a ser essenciais. No entanto, se a redução adicional do LDL-C alcançada ao adicionar ezetimiba à terapia com estatinas levará a uma regressão mais expressiva da placa coronária é desconhecido. Dessa forma, realizou-se o PRECISE-IVUS, com o objetivo de avaliar se a combinação de estatina e ezetimiba levaria maior regressão da placa coronária, mensurada pelo ultrassom intravascular (IVUS), quando comparada à monoterapia padrão com estatinas, em pacientes submetidos à ACP prévia.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado 

    • Multicêntrico (17 centros no Japão)

    • Monocego (cegamento do avaliador)

    • De acordo com a margem de não inferioridade pré-especificada e o cálculo do tamanho da amostra, os investigadores estabeleceram uma margem de não inferioridade de 3% e calculou-se que eram necessários 100 pacientes em cada grupo, para que o estudo tivesse poder de 80%, com nível alfa de 5%.

    • Randomização razão 1:1, em 2 grupos: um que receberia atorvastatina isolada e outro que receberia atorvastatina + ezetimiba.

    População:

    • Pacientes com doença arterial coronariana e LDL ≥ 100 mg/dl no início do estudo, incluídos entre junho/2010 e abril/2013.

    Critérios de Inclusão:

    • Idade entre 30 e 85 anos no momento do consentimento

    • Diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) ou doença coronariana estável

    •  LDL-C ≥100 mg/dL no momento do consentimento

    • Pacientes submetidos a angiografia coronária ou ACP sob orientação de ultrassom intravascular coronariano

    Critérios de Exclusão:

    • Diagnóstico de hipercolesterolemia familiar

    • Tratamento prévio com ezetimiba

    • Tratamento prévio com fibratos

    • Insuficiência renal (creatinina sérica ≥2,0 mg/dL)

    • Função hepática alterada (TGO ou TGP sérica ≥ 3 vezes o valor padrão)

    • Hemodiálise ou diálise peritoneal

    • Qualquer alergia à atorvastatina ou ezetimiba

    • Doença subjacente grave

    Intervenção:

    • Atorvastatina em dose ajustada para atingir LDL < 70 mg/dl combinada com ezetimiba (10 mg/dia)

    Controle:

    • Atorvastatina isolada em dose ajustada para atingir LDL < 70 mg/dl.

    Outros Tratamentos e Definições:

    • A dosagem de atorvastatina era aumentada por titulação, dentro da faixa de dose usual, com o objetivo de tratamento de reduzir o LDL-C abaixo de 70 mg/dL com base em medidas consecutivas de LDL-C nas consultas de acompanhamento.

    • Perfis lipídicos e outros biomarcadores foram medidos no início do estudo, em 9 a 12 meses.

    • IVUS seriado e angiografia coronária foram realizados no início do estudo e novamente no acompanhamento de 9 a 12 meses no centro de cuidado cardiovascular participante.

    Desfechos:

    • Primário: mudança absoluta na porcentagem do volume do ateroma (PVA) coronário desde o início do estudo até o fim do acompanhamento (9 a 12 meses), mensurada pelo IVUS.

    • Secundários: alterações no perfil lipídico (LDL, colesterol total e outros marcadores lipídicos) e mudanças no volume total de ateroma (TAV) normalizado; eventos adversos 

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (78.2% Masculino)Feminino (21.8% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Grupo Atorvastatina+Ezetimiba (N=100)  x Grupo Atorvastatina (N=102)

    • Idade (anos): 66±10 x 67±10

    • Peso: 67,1± 13,2 x 65,7 ±10,8

    • IMC (kg/m²): 24,8 ±3,4  x 24,9± 3,1

    • Hipertensão: 75% x 66%

    • Diabetes:

    Insulinodependente: 4% x 4%

    Não insulinodependente: 25% x 26%

    • Dislipidemia: 72% x 69%

    • Tabagismo: 20% x 32%

    • História de ACP: 19% x 15%

    • História de infarto do miocárdio: 15% x 13%

    • Uso prévio de estatina: 46% x 48%

    Resultados:

    • A variação absoluta do percentual de volume de ateroma (PAV) diminuiu –1,4% (IC 95%: –3,4% a –0,1%) no grupo atorvastatina + ezetimiba, em comparação com –0,3% (IC 95%: –1,9% a 0,9%) no grupo atorvastatina isolada. O valor de p foi significativo para a mudança no grupo intervenção (p < 0,001) e também para a comparação entre grupos (p = 0,001).

    • Uma proporção significativamente maior de pacientes no grupo atorvastatina + ezetimiba apresentou regressão da placa coronária em relação ao grupo atorvastatina isolada (78% vs. 58%; p = 0,004).

    • Os níveis de LDL-C, semelhantes no início do estudo em ambos os grupos, foram significativamente menores no grupo atorvastatina + ezetimiba aos 9 a 12 meses (p < 0,001). A redução mais pronunciada no nível de LDL-C foi observada consistentemente ao longo do estudo no grupo intervenção em comparação com o grupo controle (p < 0,001).

    • A proporção LDL-C para HDL-C foi menor no grupo atorvastatina + ezetimiba (1,45 ± 0,45) em comparação com o grupo atorvastatina isolada (1,77 ± 0,55; p < 0,001).

    • Uma proporção maior de pacientes no grupo atorvastatina + ezetimiba atingiu níveis de LDL-C abaixo de 70 mg/dl em comparação ao grupo atorvastatina isolada (72% vs. 47%; p = 0,001).

    • Ambos os grupos apresentaram perfis de segurança aceitáveis, com incidência semelhante de eventos adversos laboratoriais e cardiovasculares.

    Conclusões:

    • Uma estratégia de redução lipídica dupla com atorvastatina e ezetimiba foi superior à monoterapia com atorvastatina na regressão de placas coronárias em pacientes submetidos à angioplastia coronariana percutânea (ACP).

    Pontos Fortes:

    • Incluiu pacientes com doença coronariana estável ou SCA. Dessa forma, seus resultados podem ser aplicados em ambos os perfis de pacientes.

    • Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, o que diminui o viés de seleção.

    • Utilizou um método objetivo (IVUS) para avaliar a regressão de placas.

    • Comparou a combinação medicamentosa (atorvastatina + ezetimiba) diretamente com a atorvastatina (droga da classe das estatinas, que é consagrada e amplamente usada em pacientes de alto risco cardiovascular).

    Pontos Fracos:

    • Excluiu pacientes portadores de hipercolesterolemia familiar, condição genética grave e associada a risco elevado de eventos cardiovasculares.

    • Baixa proporção de pacientes do sexo feminino.

    • Não avaliou desfechos clínicos. Assim, não se pode afirmar que a redução da PVA realmente traduz redução de eventos cardiovasculares novos.

    • Protocolo com difícil reprodutibilidade, visto que a grande maioria dos centros cardiovasculares no mundo não dispõem de IVUS.

    • Avaliou apenas pacientes japoneses. Dessa forma, seus resultados não podem ser aplicados para outras populações.


    Autor do conteúdo

    Carolina Ferrari


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/impacto-da-estrategia-de-reducao-lipidica-dupla-com-ezetimiba-e-atorvastatina-na-regressao-da-placa-coronaria-em-pacientes-com-intervencao-coronaria-percutanea


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