Pergunta

• O reparo mitral transcateter de borda a borda (M-TEER), MitraClip, reduz taxas de hospitalização em pacientes sintomáticos com insuficiência cardíaca (IC) e insuficiência mitral (IM) funcional moderada a grave? 

Background

• A IM funcional é comum na IC e agrava os sintomas e prognóstico dos pacientes. O M-TEER tem sido proposto como tratamento, mas com resultados contraditórios em ensaios clínicos. O estudo MITRA-FR não mostrou efeito do M-TEER em comparação com a terapia médica sobre mortalidade ou hospitalizações, enquanto o COAPT demonstrou redução significativa em hospitalizações e mortalidade. O estudo RESHAPE-HF2, realizado com pacientes com IC e IM funcional menos grave que os outros estudos, mostrou que M-TEER reduz mortes cardiovasculares e hospitalizações por IC, além de melhorar a qualidade de vida. A hospitalização é um fator crítico no custo e prognóstico da IC, sendo um alvo terapêutico importante. No entanto, os efeitos do M-TEER sobre taxas de hospitalização, especialmente em pacientes com histórico de hospitalizações recentes por IC, ainda são pouco estudados. Este estudo é uma análise secundária dos dados obtidos pelo estudo RESHAPE-HF2 com o objetivo de avaliar o impacto da M-TEER na hospitalização dos pacientes com IC e IM funcional moderada a grave.

Desenho do Estudo

• Análise Secundária de Estudo Clínico Randomizado e Prospectivo.

• Randomização em proporção 1:1 estratificada por centro e pela causa da iC (isquêmica ou não isquêmica)

• Multicêntrico (30 centros de 9 países).

• A amostra total do estudo foi calculada para o estudo primário, com poder estatístico determinado para o desfecho principal do outro estudo. A população de interesse desta subanálise foi pacientes com e sem internação hospitalar previamente à randomização.

• Estudo financiado pela indústria (Abbott Laboratories).

População

• Pacientes sintomáticos com IC e IM funcional moderada a grave, apesar da terapia otimizada entre 2015 e 2023. 

Critérios de Inclusão

• Sinais e sintomas de IC apesar de seguir a terapia médica recomendada pelas diretrizes

• IM funcional 3+ ou 4+

• Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 20% e 50% (inicialmente 15% a 35% para pacientes com classe funcional NYHA II e 15% a 45% para pacientes com classe funcional NYHA III/IV)

• Hospitalização recente por IC ou concentrações elevadas de peptídeo natriurético plasmático (BNP ≥300 pg/mL ou NT-proBNP ≥1.000 pg/mL) nos últimos 90 dias

• Cirurgia isolada da válvula mitral não era recomendada.

Critérios de Exclusão

• Pacientes com IM causada por doença degenerativa do aparelho valvular mitral, diagnosticada por ecocardiografia transesofágica ou transtorácica.

• Pacientes que haviam se submetido a qualquer intervenção cardiovascular percutânea, cirurgia de carótida, cirurgia cardiovascular ou ablação de fibrilação atrial nos 90 dias anteriores à randomização.

Intervenção

• Reparo mitral transcateter de borda a borda (M-TEER) além da terapia médica otimizada (TMO).

Controle

• Apenas terapia médica otimizada. 

Desfechos

• Primários: por ser uma análise secundária, todos os desfechos são considerados exploratórios. Os desfechos de interesse foram:

  • Proporção de pacientes com hospitalizações por todas as causas, hospitalizações relacionadas a doenças CV, hospitalizações relacionadas à IC; 

  • Desfecho composto por hospitalizações recorrentes por doenças CV e morte por todas as causas, morte por doença CV recorrente e hospitalizações por doenças CV;

  • Tempo até o primeiro evento de morte por CV ou hospitalização por IC. 

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

Intervenção com Hospitalização Prévia (N = 165) x Intervenção sem Hospitalização (N = 85) x  Controle com Hospitalização (N = 168) x Controle sem Hospitalização (N = 87)

• Idade, média, (anos):  69,3 x  71,3 x 69,1 x 69,9 

• Masculino (%): 76,36 x 81,18 x 82,74 x 82,76

• Diabetes (%): 34,55 x 40,00 x 37,50 x 25,29

• Hipertensão (%): 58,18 x 52,94 x 52,98 x 43,68

• Infarto anterior (%): 60,00 x 52,94 x 52,38 x 54,02

• AVC/AIT prévio (%): 12,12 x 10,59 x 13,69 x 8,05

• FA/Flutter atrial (%): 44,24 x 52,94 x 51,19 x 44,83

• IMC (kg/m²): 26,79 x 27,26 x 27,07 x 26,05

• EuroSCORE II (mediana): 5,51 x 4,84 x 4,69 x 6,05

• Causa não isquêmica de cardiomiopatia (%): 33,33 x 38,82 x 35,12 x 33,33

• Classe funcional da NYHA III (%): 55,76 x 68,24 x 60,71 x 58,62

• Classe funcional da NYHA IV (%): 21,21 x 7,06 x 16,07 x 10,34

• BNP (pg/mL): 524 x 564 x 414 x 399

• Teste de caminhada de 6 minutos (distância em metros): 297 x 302 x 305 x 312

• Pontuação geral do KCCQ: 297 x 302 x 305 x 312

• Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%): 31,5 x 32,8 x 30,8 x 30,6

• Severidade da regurgitação mitral 3+: 55,76 x 57,65 x 57,74 x 50,57

• Severidade da regurgitação mitral 4+: 44,24 x 42,35 x 42,26 x 49,43

• Área do orifício de regurgitação efetivo (cm²): 0,23 x 0,24 x 0,23 x 0,24

• Volume regurgitante (mL): 34,55 x 37,00 x 34,50 x 36,95

Resultados

• Após 24 meses, o grupo que recebeu o MitraClip apresentou melhora significativa em relação aos desfechos de hospitalização.

• As taxas para a primeira internação por  IC foram menores no grupo intervenção (HR 0,57; IC 95% 0,42 a 0,77; P < 0,001). As taxas para a primeira hospitalização por doenças CV também foram menores no grupo intervenção (HR 0,74; IC 95% 0,56 a 0,98; P = 0,036).

• Além disso, as taxas de hospitalizações cardiovasculares recorrentes (RR: 0,75; IC 95%: 0,57-0,99; p = 0,046) e de hospitalizações por IC recorrentes (RR 0,59; IC 95% 0,42 a 0,82; P = 0,002) foram menores no grupo que recebeu M-TEER.

• O tempo para o primeiro evento de morte cardiovascular (CV) ou hospitalização por IC foi significativamente menor no grupo M-TEER (OR: 0,65; IC 95%: 0,49 a 0,85; p = 0,002).

• O desfecho composto de hospitalizações cardiovasculares recorrentes e mortalidade por todas as causas (RR: 0,74; IC 95%: 0,57-0,95; p = 0,017) e de mortes cardiovasculares recorrentes e hospitalizações cardiovasculares (RR: 0,76; IC 95%: 0,58-0,99; P = 0,040) foram todas mais baixas no grupo M-TEER.

• No entanto, a taxa de hospitalizações recorrentes por qualquer causa não foi significativamente diferente entre os grupos (RR: 0,82; IC 95%: 0,63-1,07; p = 0,15). 

• Os pacientes randomizados para o grupo M-TEER perderam menos dias devido à morte ou hospitalização por IC, sendo 13,9%; IC 95%: 13,0% a 14,8% vs 17,4%;IC 95%: 16,4% a 18,4% do tempo de seguimento (P < 0,0001) e 1.067 vs 1.776 dias no total (P < 0,0001).

• Além disso, esses pacientes apresentaram melhora mais significativa na classe funcional NYHA em 30 dias e aos 6, 12 e 24 meses de seguimento (p < 0,0001). 

• Um histórico de hospitalizações por IC antes da randomização foi associado a desfechos piores, mas mostrou maior benefício com o M-TEER na taxa do composto de hospitalizações por IC recorrentes e morte CV (P de interação = 0,03) e nas hospitalizações por IC recorrentes em 24 meses (P de interação = 0,06).

Conclusões

• O reparo mitral transcateter de borda a borda reduziu as taxas de hospitalização em pacientes sintomáticos com IC e IM funcional moderada a grave, principalmente nos pacientes com história recente de hospitalização. 

Pontos Fortes

• Responde a uma pergunta clinicamente relevante.

• Foi demonstrado que são necessários 5 tratamentos para evitar uma internação por descompensação de insuficiência cardíaca ao longo de 2 anos.

• As análises estatísticas foram conduzidas com base no princípio da intenção de tratar.

Pontos Fracos

• Fatores residuais, como adesão às medicações para insuficiência cardíaca (IC), terapias concomitantes para IC ou variações na gravidade da doença.

• A maioria dos pacientes do estudo não atenderia aos critérios para diagnóstico de insuficiência mitral importante conforme as diretrizes atuais. Deve-se ter cuidado com a generalização dos achados. 

• Refletindo o período de inscrição, houve uma utilização relativamente baixa de inibidores de SGLT-2, com <10% dos pacientes em tratamento no início do estudo.

• O período de seguimento de 24 meses pode ser curto demais para avaliar os impactos de longo prazo do M-TEER. 

• Como o estudo foi aberto, as melhorias relatadas pelos pacientes podem ter sido exageradas devido à ausência de um grupo controle com placebo ou intervenção simulada (sham).

• Outro ponto é que o estudo não foi suficientemente robusto para detectar diferenças menores entre os grupos, como mortalidade por todas as causas. 

• Por ser uma sub-análise, o estudo gera hipóteses e não conclusões robustas.