Pergunta:

• Diabetes gestacional está associado a desfechos adversos obstétricos?

Background:

• Na época da publicação do estudo, ainda era controverso se o diabetes gestacional era um fator de risco importante para desfecho obstétrico adverso. Além disso, valores de corte para definição desta condição, bem como incidência de eventos adversos associados ao diabetes gestacional não eram claramente definidos.  Neste contexto, o estudo HAPO avaliou o impacto da hiperglicemia materna em pacientes sem DM 2 prévio em desfechos materno-fetais.

Desenho do estudo:

• Estudo prospectivo observacional

• Multicêntrico (15 centros em 9 países)

• Dados de glicemia não eram revelados para a equipe 

• Correlação de Pearson e odds ratio foram calculados para avaliar a relação entre nível de glicemia e os desfechos analisados

População:

• Pacientes gestantes sem diabetes mellitus prévio incluídas entre 2000 e 2006

Critérios de inclusão:

• Idade ≥18 anos

• Mulher gestante

Critérios de exclusão:

• Idade gestacional incerta

• Incapacidade de realizar Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) até 32 semanas de gestação

• Gestação múltipla

• Concepção por uso de gonadotrofinas ou fertilização in vitro

• Diagnóstico de DM prévio à gestação

• Diagnóstico de DM durante a gestação antes da participação no estudo

• HIV, hepatite B ou C

Outros tratamentos e definições:

• Todas as pacientes eram submetidas a0 TOTG 75g entre 24 e 32 semanas de gestação

• Os dados eram revelados e a paciente excluída caso a glicemia do TOTG em 2h fosse >200 mg/dL indicando um diagnóstico de DM 2 ou, por razões éticas e de segurança, caso a glicemia de jejum fosse >105 ou glicemia randômica >160 

• A análise dos desfechos usou as glicemias de forma categórica e contínua

• Na forma categórica, elas foram agrupadas nos seguintes clusters

  • Glicemia de jejum: 1 (<75), 2 (75-79), 3 (80-84), 4 (85-89), 5 (90-94), 6 (95-99), 7 (>100)

  • Após 1h: 1 (<105), 2 (106-132), 3 (133-155), 4 (156-171), 5 (172-193), 6 (194-211), 7 (>212)

  • Após 2h: 1 (<90), 2 (91-108), 3 (109-125), 4 (126-139), 5 (140-157), 6 (158-177), 7 (>178)

• Na forma contínua foi calculado que 1 DP seria o equivalente a 6,9 para glicemia de jejum, 30,9 para 1h, e 23,5 para 2h

Desfechos:

• Primário: peso ao nascer acima do percentil 90 para a idade gestacional, cesárea primária (indicação de cesárea em pacientes nunca submetidas a uma), hipoglicemia neonatal (glicemia abaixo de 30,6mg/dl nas primeiras 24h pós-parto ou abaixo de 45mg/dl após as primeiras 24h), nível de peptídeo C do cordão acima do percentil 90 (ou seja, hiperinsulinemia fetal)

• Secundários: parto prematuro (antes de 37 semanas), distocia de ombro ou trauma durante parto, necessidade de UTI neonatal, hiperbilirrubinemia, pré-eclâmpsia

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Idade em anos: 29,2+5,8

• Brancas: 48,3%

• IMC: 27,7±5,1

• Glicemia jejum: 80,9±6,9

• Glicemia 1h: 134,1±30,9

• Glicemia 2h: 111,0±23,5

• Média de idade gestacional do TOTG: 27,8±1,8

• História familiar de DM: 22,7%

• Idade gestacional do parto: 39,4±1,7

• Parto prematuro: 6,9%

• Peso ao nascer em g: 3292±529

• Peso acima p90: 9,5%

• Distócia de ombro ou trauma no parto: 1,3%

• Necessidade de UTI neonatal: 8%

• Hiperbilirrubinemia: 8,3%

• Hipoglicemia neonatal: 2,1%

• Pep C do cordão em μg/L: 1,0±0,6

• Pep C acima do p90: 8,4%

• Cesárea primária: 16%

• Cesárea repetida (nas que já tinham cesárea prévia): 7,7%

• Pré-eclâmpsia: 4,8%

Resultados:

• O aumento da glicemia materna aumentou todos os desfechos primários e secundários. 

• A glicemia de jejum no cluster 1, por exemplo, teve uma taxa de 5,3% de nascidos com peso acima do percentil 90 e 13,3% de partos cesárea. Enquanto na categoria 7 estas taxas foram de 26,3% (OR 5,01, 3,54-7,0) e 27,9% (OR 1,60, 1,12-2,27), respectivamente

• Para cada 1 desvio padrão a mais de glicemia, o odds ratio dos desfechos aumentava de maneira significativa:

  • Peso acima do percentil 90: glicemia de jejum OR 1,38 (1,32-1,44), 1h 1,46 (1,39-1,53), 2h 1,38 (1,32–1,44)

  • Cesárea primária: glicemia de jejum OR 1,11 (1,06-1,15), 1h 1,10 (1,06-1,15), 2h 1,08 (1,03-1,12)

  • Hipoglicemia neonatal: glicemia de jejum OR 1,08 (0,98-1,19), 1h 1,13 (1,03-1,26), 2h 1,10 (1,00-1,12)

  • Peptídeo C do cordão acima do percentil 90: glicemia de jejum OR 1,55 (1,47-1,64), 1h 1,46 (1,38-1,54), 2h 1,37 (1,30-1,44) 

  • Parto prematuro: glicemia de jejum OR 1,05 (0,99-1,11), 1h 1,18 (1,12-1,25), 2h 1,16 (1,10-1,23)

  • Distocia de ombro ou trauma no parto: glicemia de jejum OR 1,18 (1,04-1,33), 1h 1,23 (1,09-1,38), 2h 1,22 (1,09-1,37)

  • Necessidade de UTI neonatal: glicemia de jejum OR 0,99 (0,94-1,05), 1h 1,07 (1,02-1,13), 2h 1,09 (1,03-1,14)

  • Hiperbilirrubinemia: glicemia de jejum OR 1,00 (0,95-1,05), 1h 1,11 (1,05-1,17), 2h 1,08 (1,02-1,13) 

  • Pré-eclâmpsia: glicemia de jejum OR 1,21 (1,13-1,29), 1h 1,28 (1,20-1,37), 2h 1,28 (1,20-1,37) 

Conclusões:

• Hiperglicemia materna em pacientes sem diabetes mellitus prévio está relacionado a piores desfechos materno-fetais 

Pontos Fortes: 

• Estudo multicêntrico

• Grande número de pacientes acompanhadas

• Valores de glicemia não revelados para a equipe, evitando viés de performance e observação 

Pontos Fracos:

• Estudo observacional e não intervencionista

• Não houve pelos autores um valor de corte estabelecido e sim um continuum de risco para desfechos desfavoráveis conforme a glicemia era maior

• Chance de viés de seleção para alguns desfechos analisados (pacientes com maior IMC e maior chance de ser indicado parto cesárea, por exemplo)

• Avaliado desfecho substituto e não duro (como morte perinatal ou materna)