Pergunta:

• Qual a melhor forma de realizar o teste de respiração espontânea e quantas vezes ao dia ele deve ser realizado para acelerar o desmame e reduzir o tempo de ventilação mecânica?

Background:

• A ventilação mecânica é uma intervenção administrada a milhões de pacientes todos os anos. Apesar de ser uma medida salvadora, ela pode resultar em diversas complicações e cerca de 40% do tempo em ventilação mecânica está relacionado ao processo de desmame. Assim, estratégias que busquem minimizar o tempo de ventilação mecânica são uma prioridade e a literatura demonstra que protocolos baseados no rastreio diário e na realização de testes de respiração espontânea (TRE) reduz de forma efetiva o tempo recebendo este suporte. Contudo, não há estudos prévios avaliando se a realização mais frequente de TRE (mais de uma vez por dia) poderia reduzir ainda mais o tempo de ventilação. Além disso, ainda há incerteza sobre o melhor método de TRE. Diante dessas lacunas foi realizado este estudo para avaliar duas estratégias de triagem e duas estratégias de TRE.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (23 centros no Canadá e Estados Unidos). 

• Fatorial 2x2 (implica em mais de uma intervenção avaliada no mesmo estudo)

• Estudo não cego

• Foi calculado que 760 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença mediana de 1 dia de ventilação (de 5 para 4 dias), com erro alfa de 5%.  

População:

• Pacientes em ventilação mecânica incluídos entre 2016 e 2022

Critérios de Inclusão:

• Adultos (idade ≥18 anos nos EUA e 16 anos no Canadá)

• Em us de ventilação mecânica invasiva

• Com disparos espontâneos no ventilador (presença de drive respiratório)

• FiO2 ≤ 70% e PEEP ≤ 12 cmH2O

Principais Critérios de Exclusão:

• Ventilação mecânica por mais de 2 semanas

• Extubação prévia na mesma internação

• Traqueostomia.

• Déficits neurológicos graves

Intervenções:

• TRE mais de uma vez por dia (no mínimo duas vezes, sendo pela manhã e no início da tarde

  • TREs adicionais poderiam ser realizados conforme julgamento clínico

• TRE com modo pressão de suporte (PSV)

Controles:

• TRE apenas uma vez por dia

• TRE com tubo T

Outros Tratamentos:

• Trata-se de um estudo fatorial, ou seja, o paciente era randomizado duas vezes (primeiro para a frequência do TRE e depois para a modalidade), gerando quatro grupos de tratamento possíveis.

• Para realização de TRE alguns requisitos eram necessários: PaO2/FiO2 > 200, FR < 35, FC < 140 bpm, PEEP < 10 cmH2O e índice de respiração rápida e superficial (FR/Vt) < 105

• A duração do TRE poderia ser de 30 a 120 minutos.

• O cuidado nas unidades seguia protocolos comuns, incluindo critérios pré-estabelecidos para sucesso no TRE e extubação

Desfechos:

• Primário: tempo até extubação bem-sucedida (definido como tolerar > 48h fora de ventilação).

• Secundários: tempo até TRE bem-sucedido, duração da ventilação (invasiva e não invasiva), tempo de permanência na UTI e no hospital, sobrevida em 90 dias, incidência de pneumonia associada a ventilação, necessidade de reintubação e traqueostomia, ventilação prolongada (acima de 14 e de 21 dias), eventos adversos.

• Desfechos de longo prazo: qualidade de vida e funcionalidade em 6 meses

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• A inclusão de pacientes no estudo foi interrompida entre março e julho de 2020 devido a pandemia por COVID). 

• As características dos grupos são apresentadas a seguir

• TRE 1x+PSV (N=198) x TRE1x+TuboT (N=204) x TRE>1x+PSV (N=195) x TRE>1x+TuboT (N=200)

• Idade em anos: 61,4 x 63,3 x 60,7 x 64,2

• Sexo masculino: 57,1% x 57,8% x 60% x 62%

• Escore SOFA: 6 x 6 x 5 x 6

• Escore comorbidades Charlson: 2 x 2 x 1 x 2

• Admissão clínica: 82,3% x 83,3% x 77,4% x 80%

• Motivo da intubação

  • Insuficiência respiratória:  57,6% x 60,8% x 59,0% x 55,0%

  • Pós-operatório: 16,7% x 13,2% x 11,8% x 15,0%

  • Doença neurológica: 10,6% x 13,2% x 11,8% x 15,0%

• PaO₂ (mmHg): 85,3 x 84,0 x 82,4 x 84,9

Resultados:

• Na análise primária, considerando apenas o impacto de cada intervenção, não houve diferença no tempo até extubação bem-sucedida com nenhuma das intervenções (TRE mais frequente x 1 vez ao dia: HR 0,88; IC 95% 0,76 a 1,03, P = 0,12; PSV x Tubo T: HR 1,06; IC 95% 0,91 a 1,23, P = 0,45). 

• Contudo, houve interação significativa entre os dois braços do estudo (P = 0,009 para interação).

• Levando em consideração esta interação, o grupo TRE 1x/dia + TRE-PSV teve o menor tempo até a extubação (mediana de 2 dias, P = 0,02), comparado aos demais grupos. Nos outros grupos, o tempo até extubação foi de 3,1 dias no grupo TRE 1x/dia /TRE-Tubo T, 3,9 dias no grupo TRE > 1x / TRE-PSV e 2,9 dias no grupo TRE > 1 x/dia / TRE-tubo T.

• O tempo mediano até o primeiro TRE bem-sucedido foi de 0,8 dias no grupo TRE 1x/dia + TRE-PSV; 1,1 dias no grupo TRE 1x/dia /TRE-Tubo T; 0,9 dias no grupo TRE > 1x / TRE-PSV; e 1,0 dias no grupo TRE > 1 x/dia / TRE-tubo T.

• Comparadas as demais estratégias, o grupo que realizou TRE uma vez ao dia e usou PSV na manobra teve menor tempo de suporte ventilatório, menor tempo no hospital e na UTI e taxas de reintubação similares.  

• Os demais desfechos avaliados foram similares entre os grupos.

Conclusões:

• Em pacientes críticos em ventilação mecânica, uma estratégia de triagem mais frequente para realização de TRE e o tipo de técnica usada no TRE (tubo T ou PSV) não impactaram o tempo até a extubação. Contudo, houve interação importante entre as duas intervenções, sendo que o grupo com triagem mais frequente e TRE em tubo T foi o que teve o maior tempo até extubação bem-sucedida.

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico e randomizado

• Estudo pragmático

• Questão clínica relevante para a prática clínica diária e com desfechos menos sujeitos a viés de observação 

Pontos Fracos:

• A escolha do desenho fatorial é um limitante importante deste estudo. Os autores calcularam o tamanho amostral prevendo que não haveria interação entre as duas intervenções, fato que não se concretizou, resultando em uma amostra final que provavelmente tem um poder estatístico baixo para demonstrar o impacto independente de cada intervenção testada. Além disso, a presença de interação torna a interpretação dos resultados mais complexa, visto que o efeito de uma intervenção deve ser sempre avaliado levando a outra cointervenção em consideração. 

• Estudo não cego, o que pode ter introduzido viés, especialmente considerando que o desfecho principal dependia muito da equipe assistente (risco de viés de performance).

• Foram triados quase 9 mil pacientes, dos quais menos de 10% foram randomizados. Os principais motivos para exclusão desses pacientes foram a realização prévia de TRE e doenças neurológicas.