Pergunta:

• A flecainida é eficaz para prevenir arritmia atrial nos primeiros 3 meses após o  fechamento do forame oval patente?

Background:

• O fechamento percutâneo do forame oval patente (FOP) é eficaz na prevenção de recorrências isquêmicas após AVC relacionado ao FOP. No entanto, está associado a complicações como arritmia atrial (AA), com incidência de 3,3% a 22% segundo estudos com monitoramento eletrocardiográfico. Episódios de AA afetam negativamente os desfechos de curto prazo, aumentando os riscos de hospitalizações, recorrência de AVC e complicações relacionadas a anticoagulantes. Prevenir AA após o fechamento do FOP é essencial para aumentar a segurança do procedimento em pacientes jovens. A flecainida é amplamente utilizada para converter AA de início recente em ritmo sinusal, com rápida ação, poucos efeitos adversos e boa tolerância em pacientes sem cardiopatias subjacentes.O estudo AFLOAT avaliou a eficácia da flecainida, um antiarrítmico de classe IC, para prevenir AA nos primeiros 3 meses (desfecho primário) ou 6 meses (secundário) após o fechamento do FOP.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico de superioridade randomizado

• Multicêntrico 16 centros na França

• Aberto com avaliação cega de todos os desfechos

• Randomização em razão 1:1:1 (flecainida por 3 meses, flecainida por 6 meses ou padrão de cuidados por 6 meses)

• Seguimento de 6 meses

• A taxa de AA após fechamento do PFO foi estimada em 25%, com flecainida reduzindo-a para 8,5%. O cálculo do tamanho da amostra assumiu uma eficácia de 66% para flecainida e uma taxa de 10% de evasão. A amostra necessária foi de 56 pacientes por grupo, totalizando 186 pacientes, para garantir 80% de poder estatístico a um nível de significância de 5%.

• A análise primária foi baseada na população de intenção de tratar.

População:

• Pacientes submetidos ao fechamento do forame oval patente entre 2022 e 2023

Critérios de Inclusão:

• ≥18 anos de idade

• Candidatos a um procedimento de fechamento de PFO (prevenção secundária de AVC, platipneia, doença de descompressão); a indicação deve ter sido confirmada por uma equipe multidisciplinar.

Critérios de Exclusão:

• Histórico de arritmia atrial (paroxística, persistente ou permanente)

• Eletrocardiograma com pré-excitação ventricular ou bloqueio de ramo (QRS >120 ms)

• Doença arterial coronariana

• Miocardiopatia dilatada ou hipertrófica

• Histórico de insuficiência cardíaca, doença valvular cardíaca grave, disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção <50%)

• Intervalo QT longo ou síndrome de Brugada

• Síndrome bradicardia-taquicardia (frequência cardíaca em repouso ≤50 bpm ou bloqueios sinoatriais repetitivos durante o dia)

• Documentação de episódios anteriores de bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau

• Alta frequência cardíaca em repouso >100 bpm

• Insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockroft e Gault <30 mL/min/m²)

• Hipocalemia anterior (nível de potássio <3 mmol/L)

Intervenção:

• Flecainida (150 mg uma vez ao dia em dose de liberação prolongada) por 3 meses.

• Flecainida (150 mg uma vez ao dia em dose de liberação prolongada) por 6 meses

Controle:

• Nenhum tratamento adicional com antiarrítmicos (padrão de cuidado) por 6 meses

Desfechos:

• Primário: porcentagem de pacientes com pelo menos um episódio de AA sintomática ou assintomática registrado pelo monitoramento de longo prazo com o dispositivo cardíaco implantável (DCI) durante o período de 3 meses após o fechamento do FOP. 

  • AA foi definida como qualquer episódio de fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardia atrial com duração de 30 segundos ou mais (≥30s).

• Secundários: porcentagem de pacientes com pelo menos um episódio de AA (≥30 segundos) registrado por DCI durante o período de 3-6 meses após o fechamento do FOP.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Flecainida 6 meses (N = 60) x Grupo Flecainida 3 meses (N = 63) x Grupo Padrão de Cuidado (N = 63)

  • Idade (anos): 55 x 54 x 54

  • Sexo masculino: 41 (68,3%) x 45 (71,4%) x 42 (66,7%)

  • IMC (kg/m²): 26,2 x 25 x 26,6

  • Obesidade: 11,7% x 9,5% x 17,5%

  • Diabetes: 1,7% x 6,3% x 6,3%

  • Hipertensão: 23,3% x 31,7% x 33,3%

  • Tabagismo: 26,7% x 11,1% x 17,5%

  • História de TEV: 10% x 6,3% x 9,5%

  • Indicação fechamento de FOP:

    • AVC: 83,3% x 84,1% x 77,8%

    • AIT: 10% x 17,5% x 15,9%

  • RoPE Score: 6 x 6 x 5

  • Embolia paradoxal periférica: 6,7% x 1,6% x 1,6%

  • Mais de 1 evento cerebrovascular: 6% x 11,5% x 8,3%

  • Características ecocardiográficas pré fechamento de FOP:

    • Shunt grave: 45% x 36,5% x 50,8%

    • Comprimento FOP (mm): 9 x 10 x 10

    • Presença de aneurisma de septo atrial: 46,7% x 50,8% x 46%

  • Classificação Pascal:

    • Improvável: 19% x 27,4% x 24,6%

    • Possível: 74,1% x 59,7% x 60,7%

    • Provável: 6,9% x 12,9% x 14,8%

  • Condições associadas:

    • Defeito do septo atrial associado: 0% x 7,9% x 1,6%

    • Aneurisma da aorta torácica ascendente: 3,3% x 14,3% x 7,9%

  • Índice de volume do átrio esquerdo (mL/m²): 26 x 28 x 26

  • Volume do átrio esquerdo ≥40 mL/m²: 13,5% x 5% x 7%

  • Tratamento Antitrombótico na Alta

    • AAS: 91,7% x 92,1% x 96,8%

    • Clopidogrel: 86,7% x 85,7% x 90,5%

    • AAS e clopidogrel: 85% x 85,7% x 90,5%

    • Anticoagulante oral: 8,3% x 7,9% x 6,3%

    • Varfarina: 0% x 1,6% x 0%

Resultados:

• A flecainida não reduziu significativamente a ocorrência de arritmia atrial (AA) nos primeiros 3 meses após o procedimento.

• Flecainida (3 ou 6 meses): 26,8% (33 de 123 pacientes).

• Controle (padrão de cuidado): 25,4% (16 de 63 pacientes).

• Diferença de risco: 1,4% (IC 95%: -12,9% a 13,8%; p não significativo).

• A flecainida, tanto em 3 quanto em 6 meses de tratamento, não mostrou eficácia em reduzir a ocorrência de AA neste período.

• Flecainida por 6 meses: 5,0% (3 de 60 pacientes).

• Flecainida por 3 meses: 6,3% (4 de 63 pacientes).

• Controle (padrão de cuidado): 7,9% (5 de 63 pacientes).

• Flecainida por 6 meses vs. Controle: Diferença de risco -2,9% (IC 95%: -12,7% a 6,9%).

• Flecainida por 3 meses vs. Controle: Diferença de risco -1,6% (IC 95%: -11,8% a 8,6%).

• AA foi um evento comum, ocorrendo em 28,5% dos pacientes, com a maioria dos eventos (86,8%) registrados no primeiro mês após o fechamento do PFO.

Conclusões:

• A flecainida não demonstrou eficácia na prevenção de arritmias atriais nos primeiros 3 meses após o fechamento do forame oval patente, comparada ao padrão de cuidado sem tratamento adicional. 

Pontos Fortes:

• O estudo identificou o primeiro mês após o fechamento do FOP como o período de maior risco para arritmia atrial, fornecendo dados relevantes para manejo clínico e intervenções precoces.

• Apesar do estudo ser aberto quanto ao tratamento, os desfechos foram avaliados por um comitê cego, reduzindo o viés na interpretação dos resultados.

• O uso de monitores cardíacos implantáveis garantiu detecção contínua e precisa de arritmias, reduzindo subnotificações e aprimorando a precisão dos resultados.

Pontos Fracos:

• Tempo curto de seguimento (6 meses).

• A amostra foi suficiente para testar a hipótese, mas o efeito esperado da flecainida foi superestimado (66% de redução), impactando a capacidade do estudo de demonstrar uma diferença estatisticamente significativa.

• Todos os tipos de dispositivos para fechamento de FOP puderam ser utilizados.