Pergunta:

• A triagem contínua de longo prazo para fibrilação atrial, com dispositivo implantável, impacta os desfechos de insuficiência cardíaca em idosos com fatores de risco para AVC?

Background:

Evidências crescentes mostram que, mesmo a fibrilação atrial (FA) subclínica detectada por dispositivos, está associada a um maior risco de IC. No entanto, o impacto potencial do rastreio da FA na insuficiência cardíaca (IC) permanece pouco estudado.

Por isso, foi realizada esta análise secundária do estudo LOOP, para avaliar o impacto da triagem contínua de longo prazo da FA, através de dispositivos, sobre os desfechos em IC em uma população idosa com fatores de risco para AVC.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Análise secundária (4 centros na Dinamarca)

• Aberto

• Randomizados 6004 pacientes, em uma razão 1:3, em 2 grupos: 1501 foram alocados no grupo submetido à triagem com o looper implantável (intervenção) e 4503, no grupo submetido à cuidado padrão (controle).

População:

• Idosos com fator de risco para AVC, selecionados entre 2014 e 2016

Critérios de inclusão:

• Idade entre 70 e 90 anos

• Pelo menos 1 fator de risco adicional para acidente vascular encefálico isquêmico (AVC): hipertensão arterial, diabetes, diagnóstico prévio de IC ou AVC prévio.

Critérios de exclusão:

• História de FA (passada ou atual)

• Marcapasso definitivo

• Uso prévio de anticoagulação oral 

• Contraindicações à anticoagulação oral 

Intervenção:

• Looper implantável (para triagem contínua de longo prazo)

Controle:

• Cuidado padrão

Outros tratamentos e definições:

• No grupo intervenção, o início de anticoagulação oral era recomendado após confirmação de qualquer novo episódio de FA detectado pelo dispositivo, com duração ≥ 6 minutos, de acordo com o protocolo do estudo; enquanto o manejo de outros tipos de episódio de FA era deixado à critério da equipe assistente, responsável pelo tratamento do paciente.

Desfechos:

• Primário: desfecho composto de novos eventos de insuficiência cardíaca (IC) ou hospitalização por IC, ou morte cardiovascular .

• Secundários: evento de IC (novos casos de IC ou hospitalizações por IC), evento de IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), desfecho combinado de eventos de ICFEr ou morte cardiovascular.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Intervenção (N=1501)  x Grupo Controle (N=4503):

• Idade (anos): 74,7 (4,1) x 74,7 (4,1)

• Pressão arterial sistólica (mmHg): 150,6 (19,2) x 149,8 (19,5)

• Pressão arterial diastólica (mmHg): 84,7 (11,1) x 83,9 (11,3)

• IMC (kg/m²): 27,8 (4,7) x 27,6 (4,5)

• Classe funcional NYHA

I: 91,9% x 91,9%

II: 7,8% x 7,3%

III: 0,2% x 0,7%

IV: 0,1% x 0%

• Hipertensão: 91,8% x 90,3%

• Diabetes: 28,1% x 28,6%

• AVC prévio: 17,5% x 17,6%

• Doença cardíaca isquêmica: 11,8% x 13,6%

• Doença cardíaca valvar: 4,2% x 4%

• Doença arterial periférica: 2,8% x 2,6%

Resultados:

• Não houve diferença no desfecho primário entre grupos, após tempo médio de follow-up de 5,38 anos, correspondendo a uma taxa de tempo-até-primeiro-evento de 1 [95% IC 0,79 – 1,25] versus 1,27 [95% IC 1,13 – 1,43] por 100 pessoas-ano.

• Da mesma maneira, a taxa anualizada de eventos de IC total (primeira e recorrente) e morte cardiovascular foi numericamente menor no grupo intervenção, quando comparado ao controle (1,15 [95% IC 0,93 – 1,42] versus 1,50 [95% IC 1,35 – 1,67] por 100 pessoas-ano), embora não estatisticamente significativo (HR 0,77 [95% IC 0,59 – 1,01]).

• Não houve diferença significativa entre grupos para o desfecho secundário de eventos de IC.

• Uma redução significativa do risco em eventos totais foi observada no grupo looper implantável, para o composto de evento de insuficiência cardíaca fração de ejeção reduzida ou morte cardiovascular e para evento de ICFEr (razão de risco, 0,74 [IC 95%, 0,56–0,98] e 0,65 [IC 95%, 0,44–0,97], respectivamente).

Conclusões:

• Entre idosos, com fator de risco para AVC isquêmico, a triagem contínua de longo prazo de fibrilação atrial com o looper implantável tende a ser associada a uma menor taxa de eventos totais de insuficiência cardíaca e morte cardiovascular, especialmente aqueles relacionados à insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Pontos Fortes:

• Elevado número amostral.

• Avaliou uma estratégia pouco invasiva de monitorização (looper implantável) para rastreio de fibrilação atrial e seu impacto sobre desfechos clínicos e mortalidade cardiovascular em insuficiência cardíaca (IC), o que apresenta grande relevância para nossa prática clínica.

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, afastando possível viés de seleção.

• Proporção equilibrada entre pacientes do sexo masculino e feminino.

Pontos Fracos:

• Baixa heterogeneidade étnica, uma vez que avaliou apenas pacientes da Dinamarca.

• Avaliou apenas pacientes idosos, limitando a aplicabilidade dos resultados para pacientes mais jovens.

• Utilizou desfechos compostos como desfecho primário, o que pode reduzir a confiabilidade dos resultados.

• Devido à ausência de dados específicos, não foi possível avaliar se o uso de drogas antiarrítmicas, após a detecção da FA, teve impacto na redução dos eventos totais de IC e morte cardiovascular.