Pergunta:

• O isolamento empírico do apêndice atrial esquerdo é superior a ablação de áreas de baixa voltagem em pacientes com fibrilação atrial e isolamento duradouro das veias pulmonares? 

Background:

• O isolamento das veias pulmonares (IVP) é o principal objetivo na ablação da fibrilação atrial (FA), visando eliminar as conexões entre as veias pulmonares e o átrio esquerdo. Em alguns casos, ablações adicionais podem ser realizadas fora das veias pulmonares para reduzir as recorrências de FA, embora as evidências sobre essas estratégias sejam controversas. Apesar dos avanços, as recorrências continuam sendo comuns, e a principal dificuldade é identificar a fonte que perpetua a FA. A repetição do IVP é fundamental para eliminar fibras miocárdicas recuperadas, mas a estratégia ideal para a recorrência da FA após IVP completa ainda não é bem definida. O isolamento do apêndice atrial esquerdo (AAE) tem mostrado bons resultados em alguns casos, mas pode aumentar o risco de trombos e AVCs, sendo o fechamento do AAE uma opção para mitigar esse risco. O estudo ASTRO AF visa comparar duas estratégias de ablação em pacientes com FA recorrente, apesar da IVP duradoura.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (7 centros alemães)

• Aberto

• Com base nas taxas de ausência de FA/TA de 75% após Isolamento do Apêndice Atrial Esquerdo e 55% após ablação de áreas de baixa voltagem, a razão de risco (hazard ratio) foi estimada em 0,48. Considerando uma razão de risco de 0,55 e um poder de 80%, calculou-se que seriam necessários 256 pacientes randomizados, com uma taxa de desistência de 10%.

População:

• Pacientes com FA sintomática não valvular, apesar de pelo menos uma tentativa anterior de ablação de FA, inc;uídos entre 2019 e 2923

Critérios de Inclusão:

• Idade entre 18 e 85 anos 

• Critérios de inclusão ecocardiográficos incluíam:

  • Um aumento leve a moderado do átrio esquerdo, com diâmetro de até 55 mm, e uma fração de ejeção ventricular esquerda levemente reduzida (>45%)

• Obrigatório demonstrar a isolação elétrica completa das veias pulmonares (IVP) por mapeamento invasivo

Critérios de Exclusão:

• Qualquer contraindicação para repetição da ablação por cateter

• Uma causa potencialmente reversível para a FA (por exemplo, hipertireoidismo, insuficiência mitral severa). 

• Doença pulmonar obstrutiva crônica tratada com broncodilatadores 

• Síndrome de apneia obstrutiva do sono.

• Disfunção valvular severa. 

• Trombo intracardíaco por ecocardiografia transesofágica.

Intervenção:

• Isolamento empírico do apêndice atrial esquerdo (IAAE) com o uso de criobalão, seguido por um fechamento intervencionista do apêndice atrial esquerdo em estágio posterior

Controle:

• Ablação de áreas de baixa voltagem utilizando mapeamento tridimensional e ablação com radiofrequência.

Outros Tratamentos:

• Os pacientes eram fortemente recomendados a suspender drogas antiarrítmicas 90 dias após o procedimento

Desfechos:

• Primário: ausência de taquiarritmias atriais entre os dias 91 e 365 após a ablação inicial. 

•  Segurança: incidência de complicações periprocedimentais, como sangramentos graves que exigissem intervenção, paralisia do nervo frênico, tamponamento pericárdico, eventos tromboembólicos, fístula atrioesofágica ou morte. 

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Ablação de áreas de baixa voltagem (N=79) x IAAE (N=82)

• Idade (anos): 67,6 x 67,9 

• Sexo feminino (%): 36 (46) x 29 (35)

• IMC (kg/m²): 29 x 28

• Tipo de FA:

• Paroxística: 32 x 20

• Persistente: 46 x 61

• Persistente de longa duração: 1 x 1

• Hipertensão Arterial Sistêmica: 63 x 59

• DM: 13 x 9

• História de AVC, AIT, tromboembolismo: 8 x 6

• Doença arterial coronariana: 16 x 16

• Dispositivo cardíaco implantável: 5 x 4

• Número de ablação de FA prévio:

• 1: 36 x 40 

• 2: 31 x 34

• 3: 9 x 6

• 4: 3 x 2

• Modalidade prévia de ablação:

• Radiofrequência: 54 x 57

• Crio: 24 x 30

• Outros: 12 x 6

• Diâmetro AE (mm): 43 x 42

• FEVE (%): 58 x 58

Resultados:

• O estudo foi interrompido precocemente por falta de eficácia após a randomização de 63% da população de pacientes planejada.

• Não houve diferença significativa em recorrência da FA entre as duas estratégias avaliadas

• 35 pacientes do grupo ablação e 33 pacientes do grupo IAAE tiveram recorrência da FA. A estimativa Kaplan-Meier para ausência de taquiarritmias atriais foi de 51,7% (IC, 40,9%–65,4%) para o grupo ablação e 55,5% (IC, 44,4%–69,2%; p=0,8069) para o grupo IAEE

 

 

• Não houve diferença na taxa de complicações entre os grupos

• Complicações relacionadas ao procedimento ocorreram em 4 (5%) e 11 (13,5%) pacientes nos grupos ablação e IAEE, respectivamente (p=0,10). 

• O seguimento médio foi de 367 dias (intervalo interquartil, 359–378). 

Conclusões:

• O estudo não demonstrou superioridade do IAAE guiada por criobalão em relação à ablação de áreas de baixo voltagem guiada por radiofrequência em pacientes com recorrências de FA 

Pontos Fortes:

• Pacientes com fibrilação atrial recorrente e isolamento duradouro das veias pulmonares representam um subgrupo complexo, para o qual ainda não existem estudos/ diretrizes claras.

• Comparação direta entre duas técnicas avançadas (isolamento do AAE e ablação de áreas de baixo voltagem), o que proporcionaria dados valiosos para a prática clínica.

• Estudo multicêntrico e randomizado, com maior validade externa. 

Pontos Fracos:

• Estudo aberto e com maior risco de performance e observação

• A estratégia de IAAE guiada por criobalão e subsequente fechamento do apêndice atrial esquerdo foi associada a um número considerável de complicações procedimentais, particularmente derrame pericárdico. Este último poderia ter sido minimizado com o uso adicional de ecocardiografia intracardíaca, mas isso não foi utilizado pelos centros participantes.

• Não foi realizada uma análise detalhada do substrato do átrio direito, que pode contribuir para a gênese da fibrilação atrial.

• A estratégia de acompanhamento não utilizou monitoramento contínuo, mas sim gravações de Holter de 72 horas em três momentos diferentes. Assim, a verdadeira incidência do desfecho primário pode ter sido subestimada.

• Dado as características da população de pacientes, a extrapolação dos resultados para uma população mais jovem ou para pacientes com FA persistente de longa duração pode não ser viável.

• Um seguimento médio de 367 dias pode não capturar eventos tardios, especialmente considerando o risco tromboembólico associado ao isolamento do AAE.