Pergunta:

• A estratégia transfusional liberal melhora o desfecho neurológico funcional em comparação à estratégia transfusional restritiva em pacientes com HSA aneurismática e anemia?

Background:

• A hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática é uma condição grave, em que a mortalidade pode chegar até 66,7% e entre os sobreviventes, apenas 1/3 apresentam recuperação total. A anemia ocorre em mais de 50% desses pacientes e está associada a pior prognóstico. A anemia pode exacerbar dano neurológico precoce e tardio por diminuição do débito de oxigênio para o tecido cerebral. Embora a transfusão de hemácias possa aumentar o débito de oxigênio, a melhora clínica ainda é incerta, e as evidências disponíveis quanto à transfusão sanguínea nesses casos são limitadas. Neste sentido, o estudo SAHARA foi realizado com o intuito de avaliar o impacto das estratégias restritiva e liberal no desfecho neurológico dos pacientes com HSA aneurismática. 

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado, 

• Multicêntrico envolvendo 23 centros especializados em cuidado com neurocríticos no Canadá, Austrália e Estados Unidos

• Aberto, com desfecho cegado

• Randomização na proporção de 1:1 em blocos de 4 e 6 e estratificado de acordo com o centro

• Foi estimada uma amostra de 740 pacientes para um poder estatístico de 80% e um nível de significância de 0,05 para detectar uma redução relativa de 25% no desfecho primário, assumindo uma incidência de 40% de desfecho neurológico funcional desfavorável em 12 meses no grupo controle, incluindo 3% de perda de segmento.

População:

• Pacientes com HSA aneurismática incluídos entre 2015 e 2023

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Primeiro episódio de HSA aneurismática

• Hb ≤ 10,0 g/dL

• Pacientes nos primeiros 10 dias de admissão

Critérios de exclusão:

• Hemorragia não aneurismática

• Sangramento ativo com instabilidade hemodinâmica

• Contraindicação a transfusão

• HSA secundária a aneurisma micótico, infundíbulo ou malformações vasculares

Intervenção:

• Estratégia transfusional restritiva

• Transfusão se Hb < 10,0 mg/dL

Controle:

• Estratégia transfusional liberal

• Transfusão se Hb < 8,0 g/dL

Outros tratamentos:

• A estratégia transfusional era aplicada nos primeiros 21 dias contados a partir da apresentação hospitalar, ou até o óbito ou alta hospitalar se ocorressem antes desse período.

Desfechos:

• Primário: desfecho neurológico funcional desfavorável (mRS ≥ 4) em 12 meses

• Secundários: medida de Independência Funcional (FIM) em 12 meses, qualidade de vida em 12 meses pelo EQ-5D-5L, escala visual analógica (VAS) em 12 meses, vasoespasmo radiográfico, isquemia cerebral tardia em 21 dias, novo infarto cerebral

• Terciários: níveis diários mais baixos de Hb em 21 dias, Proporção de pacientes que receberam transfusão, Necessidade e duração de ventilação mecânica, tempo de internação, eventos adversos relacionados à transfusão nos primeiros 28 dias de internação.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Liberal (N=366) x Restritiva (N=366)

• Idade média em anos: 59,3 x 59,5

• Comorbidades

  • HAS: 44% x 48,4%

  • Tabagismo ativo ou prévio: 33,615 x 40,7%

  • Cardiopatia isquêmica: 0,8% x 0,8%

  • IC: 4,1% x 7,7%

  • AVCi: 1,9% x 3,8%

  • DRC terminal: 0,3% x 0%

  • Anemia crônica: 5,5% x 6,3%

• Mediana da escala de Fisher Modificada: 4 x 4

• Escala de Fisher Modificada

  • 4: 62,6% x 62,0%

  • 3: 20% x 18,8%

  • 2: 11,2% x 9,6%

  • 1: 6% x 9%

• Mediada na escala WFNS: 3 x 3

• Score WFNS

  • 5: 24% x 19,7%

  • 4: 24% x 30%

  • 3: 7,9% x 8,2%

  • 2: 17,8% x 16,4%

  • 1: 26,2% x 25,7%

• Tratamento do aneurisma

  • Endovascular: 59,6% x 61,5%

  • Cirúrgico: 41,3% x 38,3%

  • Não tratado: 1,4% x 1,6%

• Transfusão prévia: 10,9% x 7,7%

• Média de Hb (g/dL) na randomização: 9,4 x 9,3

Resultados:

• Não houve diferença na incidência de desfecho funcional desfavorável em 12 meses entre a estratégia liberal e a estratégia restritiva: 33,5% x 37,7% (RR 0,88; IC 95% 0,72 a 1,09)

 

 

• Não houve diferença na independência funcional (score FIM) em 12 meses entre os grupos: 82,8 x 79,8 (DA 3,01; IC 95% -5,49 a 11,51)

• Não houve diferença na qualidade de vida em 12 meses pelo EQ-5D-5L entre os grupos: 0,5 x 0,5 (DA 0; IC 95% -0,04 a 0,09)

• Não houve diferença em sintomas subjetivos em 12 meses pela escala visual analógica (VAS) entre os grupos: 52,1 x 50,0 (DA 2,08; IC 95% -3,76 a 7,93)

• Não houve diferença na mortalidade em 12 meses entre os grupos: 27,2 x 27,1 (RR 0,99; IC 95% 0,77 a 1,44)

• Não houve diferença na incidência de nova isquemia cerebral tardia em 21 dias entre os grupos: 17,5% x 19,9% (RR 0,88; IC 95% 0,64 a 1,21)

• Não houve diferença na incidência de novo infarto cerebral entre os grupos: 15,9% x 17,8% (RR 0,98; IC 95% 0,63 a 1,26)

• Houve menor incidência de vasoespasmo radiográfico no grupo liberal em comparação ao grupo restritivo: 31,5% x 40,7% (RR 0,77; IC 95% 0,63 a 0,95)

• Houve mais transfusão sanguínea no grupo Liberal em comparação ao restritivo: 99,7% x 35% (RR 2,86; IC 95% 2,42 a 3,38)

• Não houve diferença na mediana de tempo de ventilação mecânica entre os grupos: 3 x 3,5 (DA 0,51; IC 95% -0,86 a 1,88)

• Não houve diferença na mediana de tempo de internação hospitalar entre os grupos: 27 x 26 (DA 0,65; IC 95% -2,3 a 3,6)

• Não houve diferença na mediana de tempo de internação em UTI entre os grupos: 17 x 17 (DA 0; IC 95% -1,9 a 2,0)

• Não houve diferença na incidência de eventos adversos graves relacionados à transfusão entre os grupos

Conclusões:

• Em pacientes com HSA aneurismática e anemia, uma estratégia transfusional liberal não reduz risco de pior desfecho neurológico funcional em 12 meses em comparação à estratégia restritiva

Pontos fortes 

• Ensaio clínico randomizado

• Desfechos primário e secundários clinicamente relevantes

• Estudo com mínima perda de seguimento dos pacientes randomizados

• Ensaio clínico pragmático, refletindo melhor a prática clínica do dia a dia.

Pontos Fracos

• O tempo de recrutamento do estudo foi muito prolongado, incluindo 742 pacientes entre 2015 e 2023, o que daria em média 4 pacientes por centro em cada ano, o que é uma taxa de recrutamento muito baixa para a HSA aneurismática em centros especializados em neurocríticos. A baixa taxa de randomização pode significar viés de seleção

• O longo período de recrutamento, 8 anos, pode introduzir viés temporal. Nesse período fatores externos como por exemplo avanços no tratamento e mudanças de diretrizes possam interferir nos cuidados dos pacientes.

• Devido a natureza da intervenção, o estudo não foi cegado, o que pode incluir viés de performance e observação

• Embora multicêntrico, o estudo envolveu apenas países desenvolvidos, o que não permite a aplicabilidade dos resultados obtidos em países com menos desenvolvimento socioeconômico