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    Ertugliflozina para Regurgitação Mitral Funcional Associada à Insuficiência Cardíaca

    04 de julho de 2024

    7 minutos de leitura

    Pergunta:

    • A ertugliflozina é superior ao placebo na redução da regurgitação mitral funcional associada à insuficiência cardíaca com fração de ejeção leve ou moderadamente reduzida?

    Background:

    • As taxas de morbidade e mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral (RM) funcional permanecem substanciais, mesmo com a terapia medicamentosa otimizada direcionada por diretrizes para insuficiência cardíaca. Diante desse cenário, foi realizado o estudo EFFORT com o objetivo de avaliar a eficácia do inibidor do SGLT2, ertugliflozina, na redução da regurgitação mitral funcional associada à insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente ou moderadamente reduzida.

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado 

    • Multicêntrico (6 centros na Coréia)

    • Duplo cego 

    • Foi calculado que uma amostra de 204 pacientes, randomizados aleatoriamente em 2 grupos, poderia prover 90% de poder de detectar a diferença de 0,05cm² na área efetiva do orifício regurgitante (AEOR) entre os grupos, usando um t teste bilateral, com um nível alfa de 0,05.

    • Devido à pandemia do COVID-19, houve seleção de menor número de pacientes do que o programado. Assim, foram randomizados, na razão 1:1, 128 pacientes: 63 pacientes foram alocados no grupo que receberia ertugliflozina e 65 alocados no grupo que receberia placebo.

    População:

    • Pacientes com regurgitação mitral funcional selecionados entre novembro/2020 e dezembro/2022.

    Critérios de Inclusão:

    • Idade ≥ 20 anos

    • Insuficiência cardíaca estável com classificação NYHA de sintomas classe II ou III

    • Presença ou ausência de diabetes

    • Fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 35% a < 50%

    • Regurgitação mitral funcional substancial com área efetiva do orifício regurgitante (AEOR) > 0,1 cm² durando > 6 meses, apesar de terapia medicamentosa otimizada direcionada por guidelines.

    Critérios de Exclusão:

    • Hipotensão sintomática

    • Pressão arterial sistólica < 100 mmHg

    • Hemoglobina glicada > 10,5%

    • Taxa de filtração glomerular estimada < 45 ml/min/1,73m²

    • História de cetoacidose diabética

    • Evidência de doença valvar mitral estrutural

    • Intervenção valvar prévia

    • História de síndrome coronariana aguda, acidente vascular encefálico isquêmico, intervenção coronariana percutânea ou cirurgia cardiovascular dentro de 3 meses antes da seleção para o estudo.

    • Indicação para terapia de ressincronização cardíaca.

    • Planejamento de revascularização coronariana, intervenção valvar mitral ou transplante cardíaco, durante o estudo.

    Intervenção:

    • Ertugliflozina 5 mg oral

    Controle:

    • Placebo oral

    Outros tratamentos e definições:

    • Pacientes deveriam receber terapia medicamentosa otimizada direcionada por guidelines por, pelo menos, 4 semanas antes da seleção para o estudo.

    • Pacientes eram tratados por 12 meses e avaliados a cada 4 semanas durante os primeiros 2 a 3 meses de terapia e a cada 2 a 6 meses, depois disso.

    • Avaliação ecocardiográfica era realizada na randomização e na visita de 12 meses de follow-up.

    • Devido à pandemia do COVID 19, houve seleção de menor número de pacientes do que o programado inicialmente.

    Desfechos:

    • Primário: mudança na Área Efetiva do Orifício Regurgitante (AEOR) da Regurgitação Mitral (RM) funcional, desde a avaliação inicial até 12 meses de seguimento.

    • Secundários: mudanças no volume regurgitante, índice de volume sistólico e diastólico final do ventrículo esquerdo, índice de volume sistólico final do átrio esquerdo, strain longitudinal global do ventrículo esquerdo e NT-proBNP.

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (60.9% Masculino)Feminino (39.1% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Grupo Intervenção (N=63)  x Grupo Controle (N=65):

    • Idade (anos): 65,4±11,5 x 67,3±11

    • IMC: 24,3±2,8 x 25±3,3

    • Hipertensão: 38,1% x 51,6%

    • Diabetes: 11,1% x 13,8%

    • Doença arterial coronariana: 38,1% x 44,6%

    • Fibrilação atrial: 52,4% x 49,2%

    • Pressão arterial sistólica (mmHg): 118,7±13,9 x 124±13

    • Pressão arterial diastólica (mmHg): 69,3±11 x 70,9±9,3

    • NT-proBNP (pg/ml): 830±1507 x 1126±1725

    • Classe funcional NYHA

    II: 92,1% x 83,1%

    III: 7,9% x 16,9%

    • Causa da RM funcional

    Isquêmica: 33,3% x 41,5%

    Não-isquêmica: 66,7% x 58,5%

    • FE de ventrículo esquerdo (%): 42,4±7,5 x 41,9±8,3

    • Strain longitudinal global (%): -12±2,9 x -12,9±3,7

    • Volume regurgitante (ml): 33,7±17 x 36,9±23,1

    • AEOR (cm²): 0,2±0,1 x 0,2±0,12

    Resultados:

    • O desfecho primário (mudança no AEOR da RM funcional, desde a avaliação inicial até 12 meses de seguimento) foi significativamente diferente entre os grupos intervenção e controle (-0,05±0,06 x 0,03±0,12 cm²; p<0,001). Comparado com o placebo, a ertugliflozina reduziu significativamente a Área Efetiva do Orifício Regurgitante em 0,077cm² (95% IC 0,042 a 0,112).

    • O desfecho secundário de redução do volume regurgitante foi significativamente maior no grupo intervenção, quando comparado ao placebo (-9,1±10,2ml x 2,1±15,6ml; p<0,001); a diferença média de mudança foi de – 11,2ml (95% IC -16,1 a -6,3; p=0,009).

    • Mudanças no volume sistólico e diastólico final de ventrículo esquerdo não diferiram significativamente entre os grupos de tratamento, mas a ertugliflozina reduziu o índice de volume atrial esquerdo em 6 ml/m² (95% IC -12,16 a 0,15), quando comparada ao placebo (p=0,005).

    • O strain longitudinal global do ventrículo esquerdo reduziu em 1,34% no grupo intervenção, comparado com aumento de 0,10% no grupo controle (diferença média entre grupos 1,44%; 95% IC 0,46 a 2,42; p=0,004).

    • Não houve diferença significativa entre os grupos nos níveis de NT-proBNP.

    Conclusões:

    • Entre pacientes com regurgitação mitral funcional associada à insuficiência cardíaca com fração de ejeção leve ou moderadamente reduzida, a ertugliflozina foi superior ao placebo, reduzindo a regurgitação mitral funcional ao longo de 12 meses de seguimento.

    Pontos Fortes:

    • Avaliou a eficácia de uma medicação segura e amplamente utilizada, ertugliflozina, em pacientes com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral funcional, uma condição clínica desafiadora. Isso tem um impacto significativo na prática clínica.

    • Todos os pacientes receberam terapia medicamentosa otimizada de acordo com diretrizes por, pelo menos, 4 semanas antes da inclusão no estudo, eliminando possíveis vieses de tratamento.

    • A distribuição equilibrada de comorbidades entre os grupos minimiza vieses de seleção e fortalece a validade dos resultados.

    Pontos Fracos:

    • O número de participantes foi menor do que o planejado originalmente, devido à pandemia de COVID-19, o que pode ter afetado a robustez dos resultados.

    • A proporção de pacientes do sexo feminino foi baixa, limitando a generalização dos resultados.

    • A falta de diversidade étnica, com todos os centros localizados na Coreia, pode limitar a aplicabilidade dos resultados a outras populações.

    • O estudo investigou apenas a ertugliflozina, não abrangendo outros inibidores do SGLT2, o que impede a conclusão sobre um possível efeito de classe.

    • Foram excluídos pacientes com fração de ejeção inferior a 35%, limitando a aplicabilidade dos resultados a casos de insuficiência cardíaca mais grave.


    Autor do conteúdo

    Carolina Ferrari


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ertugliflozina-para-regurgitacao-mitral-funcional-associada-a-insuficiencia-cardiaca


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