Pergunta

• Qual é a eficácia e segurança do aborto medicamentoso iniciado em gestações muito precoces em comparação ao tratamento padrão?

Background

• O aborto medicamentoso com mifepristona e misoprostol é uma abordagem eficaz e segura para interrupção da gravidez no primeiro trimestre. Contudo, há poucas evidências sobre sua eficácia em estágios muito precoces, antes que a gravidez possa ser visualizada por ultrassom. Muitos protocolos clínicos recomendam esperar pela confirmação ultrassonográfica para evitar complicações, como gravidez ectópica. Este estudo visa avaliar a eficácia e segurança do início imediato do aborto medicamentoso (grupo "Precoce") em comparação ao tratamento padronizado com confirmação ultrassonográfica (grupo "Padrão") em mulheres com gestações de até 42 dias.

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado de não inferioridade.

• Multicêntrico: 26 centros em 9 países (Suécia, Escócia, Áustria, Finlândia, Nepal, Austrália, Noruega, Nova Zelândia e Dinamarca).

• Aberto, devido à natureza da intervenção.

• Randomização na proporção de 1:1 com estratificação por centros.

• 1360 participantes seriam necessárias para detectar a não inferioridade com poder de 90%, assumindo uma eficácia de 97% para ambos os grupos e uma margem de não inferioridade de 3%.

População

• Mulheres solicitando aborto medicamentoso em gestações de até 42 dias recrutadas entre 2019 e 2023.

Critérios de Inclusão

• Idade ≥18 anos.

• Idioma: fala inglês ou língua local.

• Gestação de até 42 dias com localização não confirmada por ultrassom.

Critérios de Exclusão

• Sintomas de gravidez patológica (ex.: dor abdominal unilateral).

• Fatores de risco para gravidez ectópica (ex.: dispositivo intrauterino).

• Contraindicações ao aborto medicamentoso (ex.: alergia a mifepristona ou misoprostol).

• Gravidez ectópica ou molar.

Intervenção

• Grupo Precoce 

• Início imediato de aborto medicamentoso

Controle

• Grupo Padrão 

• Tratamento iniciado após confirmação de gravidez intrauterina por ultrassom em 7 ou 14 dias.

Outros tratamentos

• Todas as pacientes recebiam a terapia recomendada pela Organização Mundial da Saúde

  • 200 mg de mifepristona oral e 800 µg de misoprostol (vaginal, sublingual ou oral) após 24-48h. 

  • Dose adicional de 400 µg de misoprostol, se necessário.

• As participantes receberam analgesia oral conforme protocolo local 

Desfechos

• Primário: completação do aborto sem necessidade de intervenção cirúrgica.

• Secundários: gravidez em curso; complicações (ex.: infecções, hemorragias); necessidade de intervenção cirúrgica adicional; satisfação e preferência das participantes.

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• Precoce (N=7 41) x Padrão (N=724)

• Idade média (anos): 29,6 x 29,7 

• IMC médio (kg/m²): 24,9 x 24,9

• Número de gestação, incluindo a atual (%):

  • 1: 22,5 x 24,7

  • 2: 17,8 x 16,0

  • ≥3: 59,6 x 59,3 

• Nuliparidade (%): 34,3 x 34,1

• Aborto prévio (%): 19,0 x 20,0

• Gestação ectópica prévia (%): 0,3 x 0,4

• Último período menstrual (%):

  • Certo: 87,7 x 87,6

  • Incerto: 12,3 x 12,4 

• Duração mediana da gestação (dias): 37 x 36

• Achados da ultrassonografia (%):

  • Gravidez de localização desconhecida: 32,5 x 36,1

  • Gravidez intrauterina provável: 67,5 x 63,9 

• Nível sérico de hCG (mediana): 2220 x 1850

• Gravidez patológica (%):

  • Perda precoce da gravidez: 1,2 x 13,3

  • Gravidez molar: 0,1 x 0,1

  • Gravidez de localização desconhecida: 0,1 x 0,1

  • Gravidez ectópica: 1,3 x 0,8

Resultados

• O início precoce de tratamento medicamentoso foi não inferior ao tratamento padrão

• Os grupos Precoce e Padrão apresentaram diferença de -0,1% (IC95%, -2,4 a 2,1) na completação do aborto. 

  • Precoce: 95,2% completaram o aborto.

  • Padrão: 95,3% completaram o aborto.

• O grupo Precoce apresentou 3,0% de gravidez em curso vs. 0,1% no grupo Padrão (IC95%: -3,2 a -2,8; P < 0,001).

• A necessidade de intervenções cirúrgicas para aborto incompleto ocorreu em 1,8% das participantes do grupo Precoce, comparado a 4,5% no grupo Padrão (IC95%: -3,9 a -1,7; p=0,002).

• Infecções tratadas com antibióticos foram reportadas em 1,7% no grupo Precoce e 4,6% no grupo Padrão (IC95%: -3,5 a -1,5; P = 0,001).

• A satisfação das pacientes foi significativamente maior no grupo Precoce (92,8%) em relação ao grupo Padrão (85,6%; IC95%: 4,1 a 10,3; P < 0,001).

Conclusões

• O aborto medicamentoso iniciado antes da confirmação ultrassonográfica de gravidez intrauterina é não inferior ao tratamento padronizado em termos de eficácia, sendo uma opção viável e segura.

Pontos Fortes

• Design multicêntrico e internacional, garantindo robustez e validade externa ao estudo.

• Estudo dimensionado adequadamente para testar suas hipóteses principais. Amostra ampla e análise robusta.

• O estudo aborda uma lacuna clínica importante, oferecendo evidências para a aplicação de um protocolo menos restritivo em relação à ultrassonografia, relevante em cenários com barreiras ao acesso ao aborto.

Pontos Fracos

• A ausência de cegamento, apesar de inviável, pode introduzir vieses, especialmente em desfechos relatados pelas pacientes, como satisfação ( desfechos não duros)

• A heterogeneidade entre os centros participantes pode afetar a consistência dos resultados, considerando diferentes práticas clínicas locais.

• O estudo não incluiu um acompanhamento de longo prazo, limitando a avaliação de complicações tardias.

• A margem de não inferioridade definida (3%) pode ser considerada ampla por alguns especialistas, reduzindo a rigorosidade na interpretação dos resultados.