Pergunta:

• Em pacientes com AVC agudo, a posição deitada melhora o desfecho neurológico em comparação à posição sentada?

Background:

• No AVC agudo, o prognóstico do paciente sofre influência de alguns fatores tais como a localização, o tamanho do vaso sanguíneo ocluído, da existência de circulação colateral e do tempo até a terapia de reperfusão. Alguns estudos pequenos sugerem que manter o paciente em posição deitada, em decúbito dorsal aumentaria o fluxo sanguíneo arterial e melhoraria a oxigenação cerebral, enquanto a posição sentada, com elevação da cabeça, pode reduzir a pressão intracraniana em pacientes com AVC hemisférico extenso. Diante de incertezas sobre o impacto do posicionamento da cabeça no pós AVC agudo, o estudo HeadPoST foi realizado com o intuito de comparar os efeitos da posição deitada e da posição sentada em pacientes com diversos tipos de AVC agudo.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado em clusters, com crossover

• Multicêntrico, internacional, envolvendo 114 centros em 9 países (Reino Unido, Austrália, China, Taiwan, Índia, Sri Lanka, Chile, Brasil e Colômbia)

• Ensaio aberto, com desfecho cegado

• Foi estimada uma amostra de pelo menos 100 pacientes em cada centro (50 em cada posição), para um poder estatístico de 90% de detectar uma diferença relativa de 16% no desfecho primário entre os grupos, com um nível de significância de 0,05.

• A amostra foi aumentada para 140 pacientes em cada centro para compensar possíveis dificuldades na implementação da posição da cabeça durante as fases iniciais e na fase de crossover e para incluir pacientes com hemorragia intracerebral aguda.

População:

• Pacientes com AVC agudo incluídos entre 2015 e 2016

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Diagnóstico clínico de AVC agudo na apresentação (admissão, transferência externa ou evento intra-hospitalar)

• Também foram incluídos pacientes com hemorragia cerebral aguda (exceto hemorragia subaracnoidea) 

Critérios de exclusão:

• Ataque isquêmico transitório

• Indicação ou contraindicação a permanecer em permanecer na posição deitada ou sentada ou presença de condição clínica que impossibilitasse a aderência ao posicionamento do estudo. 

Intervenção:

• Posição deitada

  • Definida no estudo como decúbito dorsal, horizontal, com cabeceira a 0°.

Controle:

• Posição sentada

  • Definido no estudo como a elevação da cabeça do paciente a pelo menos 30°

Outros tratamentos:

• O posicionamento da cabeça era iniciado o mais rápido possível e os pacientes eram orientados a manter a posição atribuída pelas próximas 24h, incluindo em momentos específicos como alimentação, ingestão de líquidos e necessidades fisiológicas.

• A posição poderia ser interrompida por até 3 períodos não consecutivos de 30 minutos se o investigador, paciente ou cuidador considerassem que a posição poderia ser prejudicial.

• Pacientes com disfagia não recebiam alimentação ou líquidos via oral, sendo administrados por sonda nasogástrica ou com dieta modificada.

• O manejo adicional foi deixado a critério dos médicos, de acordo com recomendações das diretrizes de cada local.

Desfechos:

• Primário: grau de incapacidade em 90 dias, avaliado pela escala de Rankin Modificada (mRS)

• Secundários: mortalidade em 90 dias, óbito ou incapacidade maior (mRS 3 a 6) em 90 dias, tempo de internação, eventos adversos graves, pneumonia.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Posição Deitada (N= 5295) x Posição Sentada (N= 5799)

• Média de Idade: 67,8 x 68,1

• Comorbidades 

  • HAS: 51,2% x 50,1%

  • AVC prévio: 23,4% x 24,0%

  • Doença coronariana: 13,0% x 14,6%

  • Fibrilação Atrial: 10,5% x 10,7%

  • IC: 3,1% x 4,2%

  • DM: 20,1% x 19,9%

  • Tabagismo: 18,6% x 19,6%

• mRS 0 antes do AVC: 60,8% x 60,8%

• Uso de antiagregantes: 63,3% x 63,0%

• Uso de anticoagulantes: 8,1% x 9,0%

• Escore NIHSS: 4 x 4 

• Tempo entre AVC e intervenção em horas: 14 x 14 

• Diagnóstico final do AVC:

  • Mimetizador: 4,4% x 5,5%

  • AIT: 2,0% x 1,8%

  • Ocluso de grandes vasos: 30,7% x 31,5%

  • Pequenos vasos: 29,8% x 30,6%

  • Cardioembólico: 13,1% x 13,0%

Resultados:

• Não houve diferença no nível de incapacidade pelo mRS em 90 dias entre o grupo em posição deitada e o grupo posição sentada: OR 1,01 (IC 95% 0,92 a 1,10)

• Não houve diferença significativa na mortalidade em 90 dias entre os grupos: 7,3% x 7,4% (OR 0,98; IC 95% 0,85 a 1,14)

• Não houve diferença significativa na mortalidade ou incapacidade maior (mRS 3 a 6) em 90 dias entre os grupos: 38,9% x 39,7% (OR 0,94; IC 95% 0,85 a 1,05)

 

 

• Não houve diferença significativa no nível de incapacidade pelo mRS em 7 dias entre os grupos: OR 1,02 (IC 95% 0,93 a 1,12)

• Não houve diferença significativa na incidência de pneumonia entre os grupos: 3,1% x 3,4% (OR 0,96; IC 95% 0,68 a 1,08)

• Não houve diferença significativa na incidência de eventos adversos graves entre os grupos: 14,3% x 13,5% (OR 1,05; IC 95% 0,91 a 1,2)

Conclusões:

• Em pacientes com AVC agudo, a posição deitada do paciente nas primeiras 24h não altera o desfecho funcional em 90 dias em comparação à posição sentada.

Pontos fortes 

• Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, internacional, o que aumenta a validade externa dos resultados

• Desfechos avaliados clinicamente relevantes

• Estudo grande, com inclusão de número elevado de pacientes, o que reduz o risco de erro tipo 2

Pontos Fracos

• O estudo incluiu tanto AVCi e AVCh, e não fez distinção entre o tamanho e gravidade dos eventos isquêmicos e hemorrágicos. Isso impossibilita avaliar o impacto das intervenções especificamente em cada situação.

• Foi realizado um estudo em cluster com crossover, o que aumenta o risco de efeito residual, que é a interferência da intervenção realizada no primeiro, no segundo período após o crossover. Essa interferência pode ser reduzida com um período de washout entre as intervenções, mas o estudo não foi claro em relação a isso. 

• Pacientes com NIHSS mediano de 4. São eventos de gravidade mais baixa, para os quais a mudança de posição da cabeceira não façam muita diferença