Ensaio Clínico de Progesterona para Traumatismo Cranioencefálico Grave
30 de julho de 2024
6 minutos de leitura
O uso de progesterona em pacientes com TCE grave melhora o desfecho neurológico funcional em 6 meses?
O traumatismo cranioencefálico é uma condição frequente e altamente incapacitante. A lesão traumática primária desencadeia uma complexa série de eventos bioquímicos e metabólicos que é capaz de gerar dano progressivo ao tecido neurológico. Medidas capazes de impedir ou reduzir essas lesões secundárias do trauma são uma oportunidade de tratamento. Em estudos com modelos animais, a progesterona apresenta papel neuroprotetor. Esse efeito protetor é multifatorial, envolvendo inibição de citocinas inflamatórias, diminuição da citotocicidade e apoptose celular, além de redução e controle do edema vasogênico. Em estudos de fase 2, o efeito benéfico da progesterona em TCE também foi demonstrado. Nesse sentido, o estudo SYNAPSE, estudo de fase 3, foi realizado com o intuito de avaliar a segurança e benefícios do uso da progesterona em pacientes com TCE grave.
Ensaio clínico randomizado prospectivo
Multicêntrico, envolvendo centros nível 1 de trauma ou similares em 21 países
Foi calculada uma amostra de 1180 pacientes para detectar uma OR de 1,5, para indicar uma melhora no desfecho com um nível de significância de 1% bicaudal
Adultos com TCE não penetrante grave incluídos entre 2009 a 2013
Idade de 16 a 70 anos
TCE grave (ECG ≤ 8)
TC de crânio com lesão Marshall ≥ II
Peso corporal de 45 a 135 Kg
Pacientes em que o tratamento médico se iniciou em até 8h do momento do trauma
Indicação clínica de monitorização de pressão intracraniana
Pacientes com lesão craniana penetrante
Pacientes com ECG 3 e pupilas midriáticas fixas bilateralmente no momento da randomização
Sobrevida esperada de menos de 24h
Hipoxemia prolongada ou incontrolável (PaO2 < 60 mmHg)
Hipotensão no momento da randomização (PAS < 90 mmHg)
Lesão de medula espinhal
Gestantes
Suspeita de coma por outras etiologias que não o trauma
Hematoma epidural exclusivo
Infusão de progesterona na dose de 0,71 mg/Kg na primeira hora, seguido de 0,5 mg/Kg/h até completar 120h
Infusão de placebo
Os medicamentos do estudo, placebo e progesterona, foram fornecidos em frascos de 250 mL cada, em emulsão lipídica, com aparência idêntica.
Os cuidados gerais e o tratamento de hipertensão intracraniana foram realizados de acordo com guidelines internacionais publicados
Primário: desfecho neurológico funcional em 6 meses pela Glasgow Outcome Scale (GOS).
Secundáiros: melhora do desfecho neurológico funcional pela GOS usando a escala dicotomizante deslizante, mortalidade em 1 mês, alterações na pressão intracraniana, pressão de perfusão cerebral, qualidade de vida em 3 e 6 meses pela escala “36 Item Short-Form Health Survey” (SF-36)
MasculinoFeminino
Progesterona (N = 591) x Placebo (N = 588)
Mediana de idade: 35 (23-51) x 34 (24-50)
Sexo masculino: 78,5% x 78,7%
Causa do trauma
Acidente automobilístico: 62,4% x 61,9%
Queda: 21,0% x 24,1%
Acidentes por esporte ou atividade recreativa: 16,6% x 13,9%
ECG
3: 8,8% x 10,9%
4 – 6: 44,3% x 46,9%
7 ou 8: 46,7% x 42,1%
Dado perdido: 0,2% x 0%
ECG motor
1 – 3: 36,0% x 41,0%
4 – 6: 63,6% x 58,7%
Dado perdido: 0,3% x 0,3%
Resposta pupilar
Reativa bilateral: 81,2% x 80,8%
Reativa unilateral: 18,4% x 18,2%
Arreativa bilateral: 0,3% x 1,0%
Classificação de Marshall
I: 1,0% x 0,7%
II: 39,8% x 39,6%
III ou IV: 36,0% x 33,8%
V ou VI: 22,7% x 25,7%
Dado perdido: 0,5% x 0,2%
Não houve diferença em melhora do desfecho neurológico funcional em 6 meses entre o grupo progesterona e grupo placebo (considerando boa recuperação ou incapacidade moderada): 50,4% x 50,5% (OR 0,96; IC 95% 0,77 a 1,18)
Não houve diferença na melhora do desfecho neurológico funcional entre os grupos, considerando escala dicotômica deslizante com base no prognóstico basal.
Não houve diferença em análises de subgrupos envolvendo classificação de Marshal, craniectomia descompressiva e outras cirurgias.
Não houve diferença na pressão intracraniana, na qualidade de vida medida pelo SF-36 e em eventos adversos entre os grupos.
O uso da progesterona em pacientes com TCE grave não melhorou o desfecho neurológico funcional em 6 meses.
Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, grande, aumentando a validade externa dos dados obtidos.
Protocolo claro e de fácil execução, facilitando a replicação em outros centros.
Desfecho clínico primário relevante, focado na recuperação funcional dos pacientes.
Baixa taxa de perda de seguimento, garantindo que os resultados sejam representativos da população estudada.
A lesão cranioencefálica traumática é uma condição complexa, com alta variabilidade e múltiplos mecanismos de lesão direta e indireta que agem simultaneamente. É possível que esses diferentes mecanismos e gravidades de lesão respondam de maneira diversa ao tratamento, influenciando os resultados.
O estudo envolveu pacientes com TCE em uma faixa etária muito ampla. A grande variação de idade dos pacientes pode influenciar na recuperação e no prognóstico neurológico, afetando os resultados do tratamento testado.
As conclusões do estudo não são aplicáveis ou generalizáveis para pacientes com lesões menos graves. O estudo incluiu apenas pacientes com TCE grave, (ECG menor ou igual a 8), o que limita a aplicabilidade dos achados do estudo para TCE menos grave.
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ensaio-clinico-de-progesterona-para-traumatismo-cranioencefalico-grave
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