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    Ensaio Clínico de Progesterona para Traumatismo Cranioencefálico Grave

    30 de julho de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de progesterona em pacientes com TCE grave melhora o desfecho neurológico funcional em 6 meses?

    Background:

    • O traumatismo cranioencefálico é uma condição frequente e altamente incapacitante. A lesão traumática primária desencadeia uma complexa série de eventos bioquímicos e metabólicos que é capaz de gerar dano progressivo ao tecido neurológico. Medidas capazes de impedir ou reduzir essas lesões secundárias do trauma são uma oportunidade de tratamento. Em estudos com modelos animais, a progesterona apresenta papel neuroprotetor. Esse efeito protetor é multifatorial, envolvendo inibição de citocinas inflamatórias, diminuição da citotocicidade e apoptose celular, além de redução e controle do edema vasogênico. Em estudos de fase 2, o efeito benéfico da progesterona em TCE também foi demonstrado. Nesse sentido, o estudo SYNAPSE, estudo de fase 3, foi realizado com o intuito de avaliar a segurança e benefícios do uso da progesterona em pacientes com TCE grave

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado prospectivo

    • Multicêntrico, envolvendo centros nível 1 de trauma ou similares em 21 países

    • Foi calculada uma amostra de 1180 pacientes para detectar uma OR de 1,5, para indicar uma melhora no desfecho com um nível de significância de 1% bicaudal 

    População:

    • Adultos com TCE não penetrante grave incluídos entre 2009 a 2013

    Critérios de inclusão:

    • Idade de 16 a 70 anos

    • TCE grave (ECG ≤ 8)

    • TC de crânio com lesão Marshall ≥ II

    • Peso corporal de 45 a 135 Kg

    • Pacientes em que o tratamento médico se iniciou em até 8h do momento do trauma

    • Indicação clínica de monitorização de pressão intracraniana

    Critérios de exclusão:

    • Pacientes com lesão craniana penetrante

    • Pacientes com ECG 3 e pupilas midriáticas fixas bilateralmente no momento da randomização

    • Sobrevida esperada de menos de 24h

    • Hipoxemia prolongada ou incontrolável (PaO2 < 60 mmHg)

    • Hipotensão no momento da randomização (PAS < 90 mmHg)

    • Lesão de medula espinhal

    • Gestantes

    • Suspeita de coma por outras etiologias que não o trauma

    • Hematoma epidural exclusivo

    Intervenção:

    • Infusão de progesterona na dose de 0,71 mg/Kg na primeira hora, seguido de 0,5 mg/Kg/h até completar 120h

    Controle:

    • Infusão de placebo

    Outros tratamentos:

    • Os medicamentos do estudo, placebo e progesterona, foram fornecidos em frascos de 250 mL cada, em emulsão lipídica, com aparência idêntica.

    • Os cuidados gerais e o tratamento de hipertensão intracraniana foram realizados de acordo com guidelines internacionais publicados

    Desfechos:

    • Primário: desfecho neurológico funcional em 6 meses pela Glasgow Outcome Scale (GOS).

    • Secundáiros: melhora do desfecho neurológico funcional pela GOS usando a escala dicotomizante deslizante, mortalidade em 1 mês, alterações na pressão intracraniana, pressão de perfusão cerebral, qualidade de vida em 3 e 6 meses pela escala “36 Item Short-Form Health Survey” (SF-36)

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (78.6% Masculino)Feminino (21.4% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Progesterona (N = 591) x Placebo (N = 588)

    • Mediana de idade: 35 (23-51) x 34 (24-50)

    • Sexo masculino: 78,5% x 78,7%

    • Causa do trauma

      • Acidente automobilístico: 62,4% x 61,9%

      • Queda: 21,0% x 24,1%

      • Acidentes por esporte ou atividade recreativa: 16,6% x 13,9%

    • ECG

      • 3: 8,8% x 10,9%

      • 4 – 6: 44,3% x 46,9%

      • 7 ou 8: 46,7% x 42,1%

      • Dado perdido: 0,2% x 0%

    • ECG motor

      • 1 – 3: 36,0% x 41,0%

      • 4 – 6: 63,6% x 58,7%

      • Dado perdido: 0,3% x 0,3%

    • Resposta pupilar

      • Reativa bilateral: 81,2% x 80,8%

      • Reativa unilateral: 18,4% x 18,2%

      • Arreativa bilateral: 0,3% x 1,0%

    • Classificação de Marshall

      • I: 1,0% x 0,7%

      • II: 39,8% x 39,6%

      • III ou IV: 36,0% x 33,8%

      • V ou VI: 22,7% x 25,7%

      • Dado perdido: 0,5% x 0,2%

    Resultados:

    • Não houve diferença em melhora do desfecho neurológico funcional em 6 meses entre o grupo progesterona e grupo placebo (considerando boa recuperação ou incapacidade moderada): 50,4% x 50,5% (OR 0,96; IC 95% 0,77 a 1,18)

    • Não houve diferença na melhora do desfecho neurológico funcional entre os grupos, considerando escala dicotômica deslizante com base no prognóstico basal.

    • Não houve diferença em análises de subgrupos envolvendo classificação de Marshal, craniectomia descompressiva e outras cirurgias.

    • Não houve diferença na pressão intracraniana, na qualidade de vida medida pelo SF-36 e em eventos adversos entre os grupos.

    Conclusões:

    • O uso da progesterona em pacientes com TCE grave não melhorou o desfecho neurológico funcional em 6 meses.

    Pontos Fortes:

    • Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, grande, aumentando a validade externa dos dados obtidos.

    • Protocolo claro e de fácil execução, facilitando a replicação em outros centros.

    • Desfecho clínico primário relevante, focado na recuperação funcional dos pacientes.

    • Baixa taxa de perda de seguimento, garantindo que os resultados sejam representativos da população estudada.

    Pontos Fracos:

    • A lesão cranioencefálica traumática é uma condição complexa, com alta variabilidade e múltiplos mecanismos de lesão direta e indireta que agem simultaneamente. É possível que esses diferentes mecanismos e gravidades de lesão respondam de maneira diversa ao tratamento, influenciando os resultados.

    • O estudo envolveu pacientes com TCE em uma faixa etária muito ampla. A grande variação de idade dos pacientes pode influenciar na recuperação e no prognóstico neurológico, afetando os resultados do tratamento testado.

    • As conclusões do estudo não são aplicáveis ou generalizáveis para pacientes com lesões menos graves. O estudo incluiu apenas pacientes com TCE grave, (ECG menor ou igual a 8), o que limita a aplicabilidade dos achados do estudo para TCE menos grave.


    Autor do conteúdo

    Guilherme Lemos


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ensaio-clinico-de-progesterona-para-traumatismo-cranioencefalico-grave


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