Tenecteplase vs Cuidado Padrão em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Menor com Oclusão Comprovada
20 de agosto de 2024
6 minutos de leitura
O uso de tenecteplase em pacientes com AVC isquêmico menor, com início de sintomas em até 12 horas, resulta em melhor desfecho neurológico funcional ?
Cerca de metade dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico apresentam sintomas leves, não incapacitantes. Em geral, o AVCi minor não é trombolisado, pois a transformação hemorrágica relacionada a trombólise pode causar danos potencialmente mais graves. Entretanto, cerca de um terço dos pacientes com pequenos déficits morrem ou apresentam incapacidade em 90 dias, e aqueles com pequenos déficits com evidência de oclusão de vaso intracraniano são os que têm maior risco de deterioração neurológica precoce. A maioria dos ensaios clínicos excluíram pacientes com AVCi minor, o que limita a disponibilidade de evidências para orientar o tratamento com trombolítico neste grupo. O estudo TEMPO-1 foi um estudo de fase 2 que avaliou a segurança da tenecteplase no tratamento de pacientes com AVCi minor e com oclusão de vasos intracranianos. Nele foi observado baixa taxa de hemorragia intracraniana sintomática e altas taxas de recanalização do vaso. Neste contexto, o TEMPO-2 foi planejado para avaliar a superioridade da tenecteplase em comparação com o cuidado padrão, sem trombólise, em pacientes com AVCi menor com oclusão intracraniana em até 12h do ictus.
Ensaio clínico randomizado, não cegado
Multicêntrico, envolvendo 48 centros na Austrália, Áustria, Brasil, Canadá, Finlândia, Irlanda, Nova Zelândia, Singapura, Espanha e Reino Unido.
Considerando que 60% do grupo controle teria bom desfecho neurológico funcional, foi calculada uma amostra de 1228 pacientes para detecção de redução absoluta de risco em 9% no grupo intervenção. Considerando ainda uma taxa de atrito de 4%, a amostra foi aumentada para 1274 pacientes no total.
Pacientes com AVCi minor, entre 2015 e 2024
Idade ≥ 18 anos
Paciente previamente funcional, com mRS de 0 a 2
Pacientes com AVCi minor, definido como AVCi com NIHSS entre 0 e 5.
Início dos sintomas de AVC em até 12h
Evidência direta de oclusão intracraniana ou evidência indireta de oclusão, com lesão perfusional focal relevante para os sintomas apresentados.
ASPECTS ≥ 7
Se fosse indicado trombólise pelo médico assistente
Contraindicação absoluta a uso de trombolíticos
Gestantes
Tenecteplase na dose de 0,25 mg/Kg, sendo a dose máxima de 50 mg, em bolus
Tratamento padrão
Todos os pacientes recebiam antiagregação plaquetária em monoterapia
Imagem de crânio para avaliar status de recanalização era realizado de 4 a 8h após a randomização
Primário: retorno à funcionalidade neurológica basal, avaliado pela escala de mRS dicotômica deslizante.
Secundários: independência funcional (mRS de 0 a 2) em 90 dias, progressão do AVC, Mortalidade geral, proporção de pacientes com necessidade de trombectomia de resgate, recanalização em 4 a 8h, sangramento maior em 48h após randomização
Controle (n = 452) x Tenecteplase (n = 432)
Mediana de idade: 72 (61-79) x 72 (62-80)
Sexo masculino: 60% x 56%
Comorbidades
HAS: 58% x 61%
História de tabagismo: 39% x 40%
Diabetes Melitus: 19% x 19%
AVC prévio: 19% x 17%
Fibrilação Atrial: 17% x 21%
Cardiopatia isquêmica: 16% x 16%
Apresentação clínica
NIHSS basal: 2 (1-3) x 2 (1-3)
Hb: 14,1 (13,1-15,2) x 14,0 (12,9-15,0)
ASPECTS: 10 (9-10) x 10 (9-10)
Oclusão arterial
Oclusão de grande artéria (carótida intracraniana ou segmento M1 de ACM): 11% x 12%
Oclusão de artéria média (segmento M2 ou distal de ACM): 54% x 55%
Oclusão vertebrobasilar: 6% x 5%
Lesão perfusional local: 28% x 27%
Nenhuma oclusão detectada: 1% x 1%
Não houve diferença no retorno à funcionalidade neurológica basal em 90 dias, entre os pacientes controle e os que receberam tenecteplase: 75% x 72%; (RR 0,96; IC95% 0,88 a 1,04).
Houve melhor independência funcional (mRS 0-2) em 90 dias, no grupo controle, em comparação ao grupo tenecteplase: 87% x 81%; (RR 0,94; IC95% 0,89 a 0,99).
Houve mais óbitos no grupo tenecteplase: 1% x 5% (HR 3,9; IC 95% 1,4 a 1,04).
Não houve diferença na progressão do AVC entre os grupos.
Não houve diferença em incidência de sangramento intracraniano sintomático entre os grupos. (RR 4,2; IC 95% 0,9–19,7, p=0,059)
Houve maior incidência de sangramento geral no grupo tenecteplase.
Não houve diferença na necessidade de trombectomia de resgate entre os grupos.
Houve maior taxa de recanalização no grupo tenecteplase.
Em pacientes com AVCi minor, o tratamento fibrinolítico com tenecteplase não melhorou desfecho neurológico funcional em comparação ao tratamento padrão sem trombólise.
Ensaio clínico randomizado, pragmático, grande, multicêntrico e internacional, o que aumenta a validade externa do estudo.
Desfecho primário e desfechos secundários clinicamente relevantes.
O estudo teve uma taxa de recrutamento muito baixa. Foram necessários 9 anos para recrutar 886 pacientes em 48 centros, resultando em uma média de apenas 2 pacientes por centro ao ano. Isso é uma taxa muito baixa para uma doença com alta incidência, o que pode indicar viés de seleção.
O estudo avaliou pacientes com AVC minor com início dos sintomas em até 12h, o que não permite identificar o impacto do no paciente tratado mais precocemente, com ictus em até 4h30.
O estudo não foi cegado, o que pode introduzir viés de performance.
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/enecteplase-vs-cuidado-padrao-em-acidente-vascular-cerebral-isquemico-menor-com-oclusao-comprovada
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