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    Tenecteplase vs Cuidado Padrão em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Menor com Oclusão Comprovada

    20 de agosto de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de tenecteplase em pacientes com AVC isquêmico menor, com início de sintomas em até 12 horas, resulta em melhor desfecho neurológico funcional ?

    Background:

    • Cerca de metade dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico apresentam sintomas leves, não incapacitantes. Em geral, o AVCi minor não é trombolisado, pois a transformação hemorrágica relacionada a trombólise pode causar danos potencialmente mais graves. Entretanto, cerca de um terço dos pacientes com pequenos déficits morrem ou apresentam incapacidade em 90 dias, e aqueles com pequenos déficits com evidência de oclusão de vaso intracraniano são os que têm maior risco de deterioração neurológica precoce. A maioria dos ensaios clínicos excluíram pacientes com AVCi minor, o que limita a disponibilidade de evidências para orientar o tratamento com trombolítico neste grupo. O estudo TEMPO-1 foi um estudo de fase 2 que avaliou a segurança da tenecteplase no tratamento de pacientes com AVCi minor e com oclusão de vasos intracranianos. Nele foi observado baixa taxa de hemorragia intracraniana sintomática e altas taxas de recanalização do vaso. Neste contexto, o TEMPO-2 foi planejado para avaliar a superioridade da tenecteplase em comparação com o cuidado padrão, sem trombólise, em pacientes com AVCi menor com oclusão intracraniana em até 12h do ictus.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado, não cegado

    • Multicêntrico, envolvendo 48 centros na Austrália, Áustria, Brasil, Canadá, Finlândia, Irlanda, Nova Zelândia, Singapura, Espanha e Reino Unido.

    • Considerando que 60% do grupo controle teria bom desfecho neurológico funcional, foi calculada uma amostra de 1228 pacientes para detecção de redução absoluta de risco em 9% no grupo intervenção. Considerando ainda uma taxa de atrito de 4%, a amostra foi aumentada para 1274 pacientes no total.

    População:

    • Pacientes com AVCi minor, entre 2015 e 2024

    Critérios de Inclusão:

    • Idade ≥ 18 anos

    • Paciente previamente funcional, com mRS de 0 a 2

    • Pacientes com AVCi minor, definido como AVCi com NIHSS entre 0 e 5.

    • Início dos sintomas de AVC em até 12h

    • Evidência direta de oclusão intracraniana ou evidência indireta de oclusão, com lesão perfusional focal relevante para os sintomas apresentados.

    • ASPECTS ≥ 7

    Critérios de Exclusão:

    • Se fosse indicado trombólise pelo médico assistente

    • Contraindicação absoluta a uso de trombolíticos

    • Gestantes

    Intervenção:

    • Tenecteplase na dose de 0,25 mg/Kg, sendo a dose máxima de 50 mg, em bolus

    Controle:

    • Tratamento padrão

    Outros Tratamentos:

    • Todos os pacientes recebiam antiagregação plaquetária em monoterapia

    • Imagem de crânio para avaliar status de recanalização era realizado de 4 a 8h após a randomização

    Desfechos:

    • Primário: retorno à funcionalidade neurológica basal, avaliado pela escala de mRS dicotômica deslizante.

    • Secundários: independência funcional (mRS de 0 a 2) em 90 dias, progressão do AVC, Mortalidade geral, proporção de pacientes com necessidade de trombectomia de resgate, recanalização em 4 a 8h, sangramento maior em 48h após randomização 

    Características dos Pacientes:

    • Controle (n = 452) x Tenecteplase (n = 432)

    • Mediana de idade: 72 (61-79) x 72 (62-80)

    • Sexo masculino: 60% x 56%

    • Comorbidades

      • HAS: 58% x 61%

      • História de tabagismo: 39% x 40%

      • Diabetes Melitus: 19% x 19%

      • AVC prévio: 19% x 17%

      • Fibrilação Atrial: 17% x 21%

      • Cardiopatia isquêmica:  16% x 16%

    • Apresentação clínica

      • NIHSS basal: 2 (1-3) x 2 (1-3)

      • Hb: 14,1 (13,1-15,2) x 14,0 (12,9-15,0)

      • ASPECTS: 10 (9-10) x 10 (9-10)

    • Oclusão arterial

      • Oclusão de grande artéria (carótida intracraniana ou segmento M1 de ACM): 11% x 12%

      • Oclusão de artéria média (segmento M2 ou distal de ACM): 54% x 55%

      • Oclusão vertebrobasilar: 6% x 5%

      • Lesão perfusional local: 28% x 27%

      • Nenhuma oclusão detectada: 1% x 1% 

    Resultados:

    • Não houve diferença no retorno à funcionalidade neurológica basal em 90 dias, entre os pacientes  controle e os que receberam tenecteplase: 75% x 72%; (RR 0,96; IC95% 0,88 a 1,04).

    • Houve melhor independência funcional (mRS 0-2) em 90 dias, no grupo controle, em comparação ao grupo tenecteplase: 87% x 81%; (RR 0,94; IC95% 0,89 a 0,99).

    • Houve mais óbitos no grupo tenecteplase: 1% x 5% (HR 3,9; IC 95% 1,4 a 1,04).

    • Não houve diferença na progressão do AVC entre os grupos.

    • Não houve diferença em incidência de sangramento intracraniano sintomático entre os grupos. (RR 4,2; IC 95% 0,9–19,7, p=0,059)

    • Houve maior incidência de sangramento geral no grupo tenecteplase.

    • Não houve diferença na necessidade de trombectomia de resgate entre os grupos.

    • Houve maior taxa de recanalização no grupo tenecteplase.

    Conclusões:

    • Em pacientes com AVCi minor, o tratamento fibrinolítico com tenecteplase não melhorou desfecho neurológico funcional em comparação ao tratamento padrão sem trombólise.

    Pontos Fortes:

    • Ensaio clínico randomizado, pragmático, grande, multicêntrico e internacional, o que aumenta a validade externa do estudo.

    • Desfecho primário e desfechos secundários clinicamente relevantes.

    Pontos Fracos:

    • O estudo teve uma taxa de recrutamento muito baixa. Foram necessários 9 anos para recrutar 886 pacientes em 48 centros, resultando em uma média de apenas 2 pacientes por centro ao ano. Isso é uma taxa muito baixa para uma doença com alta incidência, o que pode indicar viés de seleção.

    •  O estudo avaliou pacientes com AVC minor com início dos sintomas em até 12h, o que não permite identificar o impacto do no paciente tratado mais precocemente, com ictus em até 4h30.

    • O estudo não foi cegado, o que pode introduzir viés de performance.


    Autor do conteúdo

    Guilherme Lemos


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/enecteplase-vs-cuidado-padrao-em-acidente-vascular-cerebral-isquemico-menor-com-oclusao-comprovada


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