Pergunta:

• O uso do EEG contínuo reduz a mortalidade de pacientes com alteração de nível de consciência internados em UTI?

Background:

• O eletroencefalograma (EEG) é uma ferramenta que permite a identificação de crises epilépticas subclínicas e status epiléptico em pacientes internados em UTI. Além disso, também é utilizado como ferramenta de prognóstico em pós parada cardiorrespiratória. O EEG contínuo detecta crises epilépticas de forma mais eficiente que o EEG rotineiro, de 20 min. Por isso, algumas sociedades, como a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva e a Sociedade Americana de Neurofisiologia sugerem o uso do EEG contínuo para pacientes em UTI com alteração do nível de consciência. Entretanto, os trabalhos que sugerem melhores desfechos com EEG contínuo são de nível de evidência de baixa qualidade. Sabe-se que há uma associação significante entre o tempo de permanência dos pacientes com crise epiléptica e em status epilético e prognóstico em pacientes pediátricos e adultos. No contexto de controvérsia entre o uso de EEG contínuo e EEG rotineiro no desfecho clínico do paciente, o estudo CERTA foi realizado com o intuito de avaliar o impacto da monitorização com o EEG contínuo na mortalidade de pacientes.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado e pragmático

• Multicêntrico, envolvendo 5 centros na Suíça

• Não cego

• Randomização eletrônica na proporção de 1:1 e estratificado por centro

• Considerando uma mortalidade de 39% no grupo de pacientes com EEG rotineiro, foi calculada uma amostra de 348 pacientes para um poder estatístico de 80% e um nível de significância de 0,05 para detectar um aumento absoluto de 14% na sobrevida de pacientes com o EEG contínuo.

População:

• Pacientes com alteração de nível de consciência internados em UTI ou semi-UTI entre 2017 e 2018

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Pacientes internados em UTI ou semi-UTI

• Alteração do nível de consciência determinado por Escala de Coma de Glasgow ≤ 11 ou escala FOUR ≤ 12

• Necessidade de EEG para excluir crise epiléptica ou status epiléptico ou com necessidade de prognosticar conforme necessidade do médico assistente ou do neurologista interconsultor.

Critérios de exclusão:

• Status epiléptico clínico ou eletroencefalográfico nas últimas 96h antes da randomização

• Crise epiléptica clínica ou eletroencefalográfica nas últimas 36h

• Cuidados paliativos

• Alta possibilidade de necessitar de tratamento cirúrgico ou tratamento invasivo nas próximas 48h

Intervenção:

• Vídeo-EEG contínuo, por um período de 30 a 48h

• Interrupções menores que 2h eram permitidas para exames diagnósticos 

Controle:

• Vídeo-EEG rotineiro com duração de 20 a 30 min

• Exame realizado por 2 vezes com intervalo entre 30 a 48h.

Outros tratamentos:

• Resultados do EEG eram comunicados à equipe em até 2h do início do EEG pelo menos a cada 2 ou 3 vezes ao dia

• O protocolo do EEG era interrompido em caso de diagnóstico de crise epiléptica ou status epiléptico e os pacientes eram tratados de acordo com a melhor prática local, sendo permitido a instalação de EEG contínuo se necessário.

Desfechos:

• Primário: mortalidade em 6 meses

• Secundários: categoria de desempenho cerebral em 6 meses; melhora do desfecho neurológico funcional em 6 meses pela variação do escore mRS; deteção de crise epiléptica ou estado epiléptico; taxa de infecção; tempo de internação na unidade; mudança no manejo do paciente (retirada, introdução ou modificação de dose de anticonvulsivantes).

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• EEG rotineiro (N= 183) x EEG contínuo (N= 185)

• Média de idade: 63,7 x 63,8

• mRS médio antes da admissão: 1 x 1

• Causa da admissão

  • Lesão cerebral: 55,7% x 61,6%

  • Causa clínica:  32,8% x 23,8%

  • Causa cirúrgica: 8,7% x 12,4%

  • Outras: 2,7% x 2,2%

• História de crise epiléptica prévia há mais de 36 h ou status epiléptico prévio há mais de 96%: 10,4% x 8,1%

• Mediana do SAPS II antes do EEG: 50 x 52

• Mediana do score FOUR antes do EEG: 4 x 5

• Mediana do ECG antes do EEG: 3 x 3

• Diagnóstico neurológico final

  • Encefalopatia hipóxico-isquêmica: 28,9% x 32,4%

  • TCE: 9,3% x 17,3%

  • Hemorragia intracraniana: 21,9% x 25,4%

  • AVCi: 9,8% x 5,4%

  • Tóxico-metabólico: 7,7% x 4,9%

  • Outro: 22,4% x 14,6%

Resultados:

• Não houve diferença na mortalidade 6 meses entre o grupo EEG rotineiro e EEG contínuo: 48,4% x 48,9% (RR 1,01; IC 95% 0,82 a 1,25)

 

 

• Não houve diferença na funcionalidade pela categoria de performance cerebral em 6 meses entre os grupos:  2 (1-2) x 2 (1-2) (CR 0,08; IC -0,17 a 0,34)

• Houve melhor evolução funcional em 6 meses avaliada pela variação do mRS score no grupo EEG continuo: 1 (-5 a 4) x 1 (-3 a 5) (CR 0,65; IC 95% 0,13 a 1,16)

• Houve mais detecção de crise epiléptica ou status epiléptico no grupo EEG contínuo: 4,4% x 15,7% (RR 3,59; IC 95% 1,68 a 7,64)

• Houve maior alteração no manejo de anticonvulsivantes no grupo EEG contínuo 11,5% x 21,1% (RR 1,84; IC 95% 1,12 a 3,00)

• Não houve diferença na necessidade de outras intervenções adicionais após o EEG entre os grupos: 22,8% x 31,1%; (RR 1,387; IC95% 0,97 a 1,93)

• Não houve diferença na incidência de infecções entre os grupos: 30,8% x 25,7% (RR 0,82; IC 95% 0,61 a 1,11)

Conclusões:

• O uso do EEG contínuo reduz mortalidade em 6 meses de pacientes internados em UTI ou semi UTI com alteração do nível de consciência em comparação ao EEG rotineiro.

Pontos Fortes 

• Ensaio clínico randomizado, multicêntrico

• Protocolo bem elaborado para responder à pergunta do estudo

• Estudo pragmático, que melhor reflete a prática clínica real, permitindo melhor generalização dos resultados 

Pontos Fracos

• Embora multicêntrico, envolveu apenas centros na Suíça, o que reduz a validação dos dados obtidos para países subdesenvolvidos e com menos recursos tecnológicos e financeiros.

• O recrutamento ocorreu apenas em horário comercial, não havendo recrutamento de todos os potenciais candidatos ao estudo (risco de viés de seleção).

• Foram excluídos pacientes com crises ou status diagnosticados antes do recrutamento, o que não permite generalização dos dados obtidos do estudo para o monitoramento do tratamento de crises 

• A mortalidade encontrada no grupo controle foi inferior a mortalidade esperada para o cálculo da amostra, o que pode reduzir o poder estatístico do estudo e aumentar erro tipo 2