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    Eficácia e Segurança de uma Estratégia Combinada de Desmame de Sedação e Ventilação em Pacientes Críticos

    26 de setembro de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • Uma estratégia de despertar diário combinada com testes de respiração espontânea pode resultar em melhores desfechos em pacientes em ventilação mecânica?

    Background:

    • Apesar de ser uma medida salvadora, a ventilação mecânica invasiva trás uma série de complicações aos pacientes, incluindo imobilismo, risco de infecções e a exposição a doses elevadas de sedativos. Assim, estratégias que possam minimizar o tempo de ventilação mecânica são essenciais. O uso de protocolos que minimizem a sedação profunda e promovam despertar diário são associados a redução no tempo de ventilação mecânica. Por outro lado, protocolos direcionados para realização mais frequente de testes de respiração espontânea (TRE) também tem o potencial de reduzir o tempo de ventilação. Apesar de o processo de desmame ventilatório sofrer grande impacto do uso de sedativos, frequentemente esses dois aspectos do cuidado são abordados de maneira separada e por profissionais diferentes. O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto de um protocolo combinando despertar diário e testes de respiração espontânea nos desfechos de pacientes críticos sob ventilação mecânica.     

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado 

    • Multicêntrico (4 UTIs nos EUA)

    • Não cego

    • Randomização na proporção de 1:1 em blocos permutados e com estratificação por centro 

    • Foi calculado que 334 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para detectar uma diferença relativa de 25% do desfecho primário, com erro alfa de 5%

    População:

    • Pacientes críticos em ventilação mecânica incluídos entre 2003 e 2006

    Critérios de Inclusão:

    • Idade ≥ 18 anos

    • Ventilação mecânica há pelo menos 12h

    Principais Critérios de Exclusão:

    • Admissão por parada cardiorrespiratória

    • Ventilação mecânica por mais de 2 semanas

    • Pacientes moribundos

    • Pacientes com limitação de suporte

    • Déficit neurológico severo

    Intervenção:

    • Despertar diário combinado com testes de respiração espontânea

    Controle:

    • Cuidado usual

    Outros Tratamentos:

    • Nas UTIs do estudo fazia parte do cuidado usual a avaliação diária quanto a possibilidade de realizar um TRE (oxigenação estável, estabilidade hemodinâmica, drive respiratório e ausência de agitação)

    • Em ambos os grupos o TRE poderia se feito com tubo T ou CPAP, havendo critérios pré-definidos de falha (FR > 35, SpO2 < 88%, mudanças no estado mental, arritmias, dois ou mais sinais de desconforto respiratório)

    • Em caso de falha no TRE o paciente retornava à ventilação mecânica seguindo os parâmetros prévios. Em caso de sucesso o médico responsável pelo paciente era notificado

    • No grupo intervenção era realizado inicialmente o despertar diário, sendo desligados todos os sedativos e o paciente monitorizado por 4 horas. O despertar era considerado bem-sucedido se o paciente conseguisse abrir os olhos, obedecer a comandos e se mantivesse estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Pacientes com despertar bem-sucedido eram então submetidos ao TRE, de forma similar ao grupo controle

    Desfechos:

    • Primário: dias vivo e livre de ventilação mecânica em 28 dias

    • Secundários: tempo até a alta da UTI, mortalidade em 28 dias, sobrevida em 1 anos, tempo em coma e em delirium, eventos adversos

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (52% Masculino)Feminino (48% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

      • Intervenção (N=167) x Controle (N=168)

      • Idade: 60 x 64 anos

      • Sexo feminino: 46% x 49%

      • APACHE II: 26 x 26,5

      • SOFA: 9 x 8

      • RASS: - 4 x -4

      • Tempo entre admissão e randomização: 2,2 x 2,2 dias

    • O manejo da sedação e dos testes de respiração espontânea é apresentado abaixo:

      • Intervenção x Controle

    • Realizou despertar diário: 90% x 0%

    • Sedativos suspensos antes do TRE: 90% x 31%

    • Realizou TRE: 81% x 87%

    Resultados:

    • O número de dias livres de ventilação mecânica foi significativamente menor no grupo intervenção, sendo de 14,7 no grupo intervenção e 11,6 dias no grupo controle (P = 0,02)

    • O tempo até a alta da UTI e do hospital foi menor no grupo intervenção em relação ao grupo controle (9,1 x 12,9 dias com P = 0,01; 14,9 x 19,2 dias com P = 0,04, respectivamente).

    • A mortalidade em 28 dias foi de 28% no grupo intervenção e 35% no grupo controle (P = 0,21) 

    • Em 1 ano a mortalidade foi de 44% no grupo intervenção e 58% no grupo controle (P = 0,01).

    • O tempo em coma foi significativamente menor no grupo intervenção

    • A ocorrência de complicações foi similar entre os grupos, exceto por auto-extubação que foi mais comum no grupo intervenção (10% x 4%).

    Conclusões:

    • Em pacientes críticos em ventilação mecânica o uso combinado de despertar diário e testes de respiração espontânea resultou em mais tempo livre de ventilação mecânica, menor tempo de internação e menor mortalidade. 

    Pontos Fortes:

    • Estudo multicêntrico e randomizado, com maior validade interna e externa 

    • Desfechos robustos e centrados no paciente

    Pontos Fracos:

    • Estudo não cego, o que pode introduzir viés

    • O grupo controle nos centros do estudo já estava bastante habituado com a triagem e realização diária de testes de respiração espontânea, o que reduz a generalização para outros cenários (na prática a maioria dos centros funcionaria como um controle “pior”, possivelmente aumentando o impacto da intervenção).


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/eficacia-e-seguranca-de-uma-estrategia-combinada-de-desmame-de-sedacao-e-ventilacao-em-pacientes-criticos


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