Pergunta:

• Uma estratégia de despertar diário combinada com testes de respiração espontânea pode resultar em melhores desfechos em pacientes em ventilação mecânica?

Background:

• Apesar de ser uma medida salvadora, a ventilação mecânica invasiva trás uma série de complicações aos pacientes, incluindo imobilismo, risco de infecções e a exposição a doses elevadas de sedativos. Assim, estratégias que possam minimizar o tempo de ventilação mecânica são essenciais. O uso de protocolos que minimizem a sedação profunda e promovam despertar diário são associados a redução no tempo de ventilação mecânica. Por outro lado, protocolos direcionados para realização mais frequente de testes de respiração espontânea (TRE) também tem o potencial de reduzir o tempo de ventilação. Apesar de o processo de desmame ventilatório sofrer grande impacto do uso de sedativos, frequentemente esses dois aspectos do cuidado são abordados de maneira separada e por profissionais diferentes. O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto de um protocolo combinando despertar diário e testes de respiração espontânea nos desfechos de pacientes críticos sob ventilação mecânica.     

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (4 UTIs nos EUA)

• Não cego

• Randomização na proporção de 1:1 em blocos permutados e com estratificação por centro 

• Foi calculado que 334 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para detectar uma diferença relativa de 25% do desfecho primário, com erro alfa de 5%

População:

• Pacientes críticos em ventilação mecânica incluídos entre 2003 e 2006

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Ventilação mecânica há pelo menos 12h

Principais Critérios de Exclusão:

• Admissão por parada cardiorrespiratória

• Ventilação mecânica por mais de 2 semanas

• Pacientes moribundos

• Pacientes com limitação de suporte

• Déficit neurológico severo

Intervenção:

• Despertar diário combinado com testes de respiração espontânea

Controle:

• Cuidado usual

Outros Tratamentos:

• Nas UTIs do estudo fazia parte do cuidado usual a avaliação diária quanto a possibilidade de realizar um TRE (oxigenação estável, estabilidade hemodinâmica, drive respiratório e ausência de agitação)

• Em ambos os grupos o TRE poderia se feito com tubo T ou CPAP, havendo critérios pré-definidos de falha (FR > 35, SpO2 < 88%, mudanças no estado mental, arritmias, dois ou mais sinais de desconforto respiratório)

• Em caso de falha no TRE o paciente retornava à ventilação mecânica seguindo os parâmetros prévios. Em caso de sucesso o médico responsável pelo paciente era notificado

• No grupo intervenção era realizado inicialmente o despertar diário, sendo desligados todos os sedativos e o paciente monitorizado por 4 horas. O despertar era considerado bem-sucedido se o paciente conseguisse abrir os olhos, obedecer a comandos e se mantivesse estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Pacientes com despertar bem-sucedido eram então submetidos ao TRE, de forma similar ao grupo controle

Desfechos:

• Primário: dias vivo e livre de ventilação mecânica em 28 dias

• Secundários: tempo até a alta da UTI, mortalidade em 28 dias, sobrevida em 1 anos, tempo em coma e em delirium, eventos adversos

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• • Intervenção (N=167) x Controle (N=168)

  • Idade: 60 x 64 anos

  • Sexo feminino: 46% x 49%

  • APACHE II: 26 x 26,5

  • SOFA: 9 x 8

  • RASS: - 4 x -4

  • Tempo entre admissão e randomização: 2,2 x 2,2 dias

• O manejo da sedação e dos testes de respiração espontânea é apresentado abaixo:

  • Intervenção x Controle

• Realizou despertar diário: 90% x 0%

• Sedativos suspensos antes do TRE: 90% x 31%

• Realizou TRE: 81% x 87%

Resultados:

• O número de dias livres de ventilação mecânica foi significativamente menor no grupo intervenção, sendo de 14,7 no grupo intervenção e 11,6 dias no grupo controle (P = 0,02)

• O tempo até a alta da UTI e do hospital foi menor no grupo intervenção em relação ao grupo controle (9,1 x 12,9 dias com P = 0,01; 14,9 x 19,2 dias com P = 0,04, respectivamente).

• A mortalidade em 28 dias foi de 28% no grupo intervenção e 35% no grupo controle (P = 0,21) 

• Em 1 ano a mortalidade foi de 44% no grupo intervenção e 58% no grupo controle (P = 0,01).

• O tempo em coma foi significativamente menor no grupo intervenção

• A ocorrência de complicações foi similar entre os grupos, exceto por auto-extubação que foi mais comum no grupo intervenção (10% x 4%).

Conclusões:

• Em pacientes críticos em ventilação mecânica o uso combinado de despertar diário e testes de respiração espontânea resultou em mais tempo livre de ventilação mecânica, menor tempo de internação e menor mortalidade. 

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico e randomizado, com maior validade interna e externa 

• Desfechos robustos e centrados no paciente

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés

• O grupo controle nos centros do estudo já estava bastante habituado com a triagem e realização diária de testes de respiração espontânea, o que reduz a generalização para outros cenários (na prática a maioria dos centros funcionaria como um controle “pior”, possivelmente aumentando o impacto da intervenção).