Residente Colaborador: 

João Lucas Rangel

Pergunta:

• Em pacientes com artrite reumatoide, a combinação de metotrexato com hidroxicloroquina é mais eficaz e segura do que o metotrexato em monoterapia?

Background:

• A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune complexa que causa inflamação articular crônica, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento de primeira linha frequentemente inclui o metotrexato (MTX), um medicamento antirreumático que ajuda a controlar a atividade inflamatória da AR. No entanto, pacientes podem não responder adequadamente ao MTX em monoterapia, levando à exploração de terapias combinadas. A hidroxicloroquina (HCQ), tradicionalmente usada para malária e condições autoimunes, demonstrou potencial anti-inflamatório adicional quando combinada com MTX. Embora a combinação de MTX e HCQ seja uma prática clínica comum, evidências conclusivas sobre sua superioridade em termos de eficácia clínica, biomarcadores séricos e qualidade de vida ainda são escassas. Portanto, este estudo visa comparar a eficácia e segurança do MTX em combinação com HCQ versus MTX isolado em pacientes com AR. 

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Estudo cego para os pacientes

• Centro único (China)

• Duração de 12 semanas 

• Os participantes foram alocados em uma proporção de 1:1 para uso de monoterapia de metotrexato e associação de metotrexato com hidroxicloroquina. 

População:

• Pacientes com artrite reumatoide em atividade e virgens de tratamento incluídos entre 2020 e 2022.

Critérios de Inclusão:

• Pacientes adultos (18 anos ou mais) com diagnóstico de artrite reumatoide (AR)
• Sem tratamento prévio para AR
• Índice de atividade da doença (DAS28) acima de 3,2 (atividade moderada a alta)
• Diagnóstico de AR baseado nos critérios revisados do American College of Rheumatology de 1987

Critérios de Exclusão:

• Histórico de reações alérgicas aos medicamentos usados no estudo (metotrexato ou hidroxicloroquina)
• Uso prévio de outros medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs)
• Comprometimento grave das funções hepática ou renal
• Distúrbios psiquiátricos ou de consciência
• Presença de tumores malignos
• Diagnóstico de outras doenças autoimunes

Intervenção:

• Metotrexato via oral 10-15 mg por semana + Hidroxicloroquina via oral 200 mg de 12/12h
  

Controle:

• Metotrexato via oral 10 - 15 mg por semana
  
  

Desfechos:

• Primário: melhoria geral na semana 12, incluindo escore de dor medido pela escala analógica visual (VAS), escore de atividade da doença (DAS28)

• Secundários: níveis de marcadores inflamatórios séricos (PCR, VHS, IL-6 e TNF-α) e qualidade de vida medida pelo questionário WHOQOL-BREF, análise de eventos adversos emergentes do tratamento

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo MTX+HCQ (n=30) x MTX (n=30)

  • Idade média: 45 x 45 anos

  • Duração média de doença: 1,6 x 1,63 anos

  • PCR (mg/L): 11,84 x 11,74

  • ESR (mm/hr): 24,50 x 24,27

  • IL-6 (ng/L): 26,31 x 27,02

  • TNF-α (ng/L): 8,22 x 8,31

Resultados:

• A associação de MTX+HCQ foi superior à monoterapia de MTX quando avaliada tanto pela EVA como o DAS, obtendo significância estatística  (p < 0,05). 

• Superioridade com evidência estatística também foi observada em todos os desfechos secundários (PCR, IL-6 sérica, TNF-alfa, qualidade de vida)

• Houveram mais efeitos adversos no grupo MTX+HCQ comparado ao grupo MTX (10% versus 6,67%) mas sem significância estatística.

Conclusões:

•  Após 12 semanas, a terapia combinada de metotrexato e hidroxicloroquina foi mais eficaz do que a monoterapia de metotrexato em pacientes artrite reumatóide virgens de tratamento

Pontos Fortes:

• O estudo foi conduzido como um ensaio clínico randomizado, garantindo melhor controle sobre variáveis e reduzindo vieses.

• Desfechos “duros”, como dosagem sérica de marcadores inflamatórios pouco utilizados na prática clínica, reforçam os desfechos que dependem de variáveis subjetivas, uma vez alinhados. 

• O uso do questionário WHOQOL-BREF para avaliar a qualidade de vida acrescenta uma medida centrada no paciente, importante para avaliar o impacto do tratamento no cotidiano.

 Pontos Fracos:

• Estudo de centro único (China) realizado em em população geneticamente homogênea pode não ser replicável em outras populações.

• O tempo relativamente curto de acompanhamento (12 semanas) pode não ter sido suficiente para avaliar as tendências terapêuticas ou adversas.

• O estudo não forneceu informações claras sobre o cálculo do tamanho amostral, como a diferença esperada entre os grupos, o poder estatístico, e o nível de significância desejado. 

• Embora o estudo compare duas intervenções (MTX + HCQ vs. MTX), a definição de desfechos primários múltiplos torna a pergunta de pesquisa confusa. Seria mais claro focar em um único desfecho clínico relevante, como a melhora na atividade da doença, para avaliar a eficácia.