Pergunta

• A associação de solução salina hipertônica e furosemida intravenosa (IV) é segura e eficaz em aumentar a diurese em pacientes ambulatoriais com piora da insuficiência cardíaca e congestão?

Background

• A principal causa de internações em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) é a congestão, o que frequentemente demanda o uso de diuréticos intravenosos (IV). Como alternativa para reduzir internações, surgiram estratégias de terapia IV ambulatorial, implementadas dentro de um modelo de hospital-dia. Nesse contexto, estratégias diuréticas eficazes e seguras têm gerado interesse. A associação de solução salina hipertônica com furosemida IV (SSH-Furosemida) já foi avaliada em pacientes internados com IC descompensada, sendo considerada potencialmente capaz de aumentar a eficácia diurética e reduzir reinternações. Contudo, essa estratégia ainda não havia sido estudada em ambiente ambulatorial. Para preencher essa lacuna, o estudo SALT-HF avaliou a eficácia e a segurança do uso da SSH-Furosemida em pacientes com IC e congestão em ambiente ambulatorial.

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (13 centros na Espanha)

• Duplo-cego

• Controlado

• Randomização (1:1)

• Foi estimado que 168 pacientes seriam necessários para demonstrar uma diferença de 20% na diureses depois de três horas da intervenção, assumindo um alfa bicaudal de 5% e um poder de 80%.

População

• Pacientes com IC crônica e agravamento dos sintomas com necessidade de terapia diurética entre 2020 e 2023.

Critérios de Inclusão

• Diagnóstico clínico de IC descompensada e pelo menos 2 sinais de congestão:

  • Edema periférico

  • Estase jugular

  • Ascite

  • Derrame pleural

• Uso diário de furosemida via oral ≥ 80 mg ou de torsemida ≥ 40 mg, por ≥ 1 mês.

• BNP > 250 ng/ml ou NT-proBNP > 1000 pg/ml no momento da triagem.

• Tratamento estável nas duas semanas anteriores, com exceção da terapia diurética.

Principais Critérios de Exclusão

• Choque cardiogênico ou descontrole pressórico.

• Critérios para admissão hospitalar, segundo avaliação do médico responsável.

• Edema pulmonar agudo, dessaturação ou arritmia clinicamente significativa.

• Hemodiálise ou diálise peritoneal, alterações eletrolíticas significativas ou anemia

• Síndrome coronariana aguda ou procedimento cardiológico nas últimas 4 semanas.

• Doença valvar grave não corrigida, exceto insuficiência tricúspide.

• Cirurgia cardíaca ou implante de dispositivo planejados para os próximos 30 dias.

• Demência moderada ou grave, delirium ativo ou problemas psiquiátricos.

Intervenção

• Solução contendo salina hipertônica e furosemida administrada em uma hora.

  • As doses foram ajustadas de acordo com a dose previamente utilizada de furosemida por via oral e os níveis plasmáticos de sódio.

  • Dose prévia ≤160 mg/dia receberam 125 mg de Furosemida IV. 

  • Dose prévia >160 mg/dia receberam 250 mg de Furosemida IV.

  • A conversão de torsemida para seu equivalente em furosemida foi calculada na proporção de 2:1.

  • Sódio 135 - 145 mEq/L: 110 mL de solução salina a 2,6% (100 mL de solução fisiológica [SF] a 0,9% mais 10 mL de cloreto de sódio a 20%)

  • Sódio 125 - 135 mEq/L: 115 mL de solução salina a 3,4% (100 mL de SF 0,9% mais 15 mL de cloreto de sódio a 20%).

Controle

• Solução contendo furosemida administrada em uma hora.

  • As doses foram ajustadas de acordo com a dose previamente utilizada conforme descrito anteriormente.

  • A solução era idêntica à intervenção.

Outros tratamentos

• Os médicos foram orientados a ajustar a dose dos diuréticos orais e a reposição enteral de potássio, conforme necessário. Os participantes foram incentivados a restringir o consumo diário de sódio a 3 gramas e a limitar a ingestão de líquidos a 1500 mL.

Desfechos

• Primário: volume de diurese medido 3 horas após a infusão.

• Secundários: excreção de sódio urinário e peso em 3 horas após infusão; parâmetros de congestão após 7 dias; Mudanças na classe funcional NYHA e na escala visual analógica após 7 dias.

• Desfechos de segurança: piora da função renal em 7 dias; distúrbios eletrolíticos; episódios de piora da IC com necessidade de tratamento diurético ambulatorial, visita à emergência ou hospitalização em 30 dias; mortalidade por todas as causas ou hospitalização por IC e mortalidade cardiovascular em 30 dias.

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• SSH + Furosemida (N=83) x Furosemida (N=84)

• Mediana da Idade em anos: 83 x 80 

• Sexo feminino: 32,5% x 28,5%

• Comorbidades 

  • Diabetes: 38,5% x 44,0%

  • Hipertensão: 81,9% x 89,3%

  • Dislipidemia: 46,9% x 64,3%

  • Fibrilação atrial: 79,5% x 80,9%

  • DPOC: 30,1% x 28,6%

  • Doença renal crônica: 60,1% x 67,8%

• Cardiomiopatia isquêmica: 25,3% x 32,1%

• Valvopatia: 28,9% x 11,9%

• Classe funcional conforme NYHA: 

  • I-II: 31,3% x 27,4% 

  • III- IV: 68,7% x 72,6%

• Escore composto de congestão: 4 x 4

• Peso (Kg): 74,9 x 78,0

• Taxa de filtração glomerular (mL/min/1,73m²): 40,3 x 39,1 

• Fração de Ejeção: 50% x 50% 

  • ICFEr: 24,1% x 28,5%

  • ICFElr: 27,7% x 21,4%

  • ICFEp: 48,1% x 50,0%

• Tratamento:

  • Furosemida (mg): 120 x 120

  • Tiazídicos: 30,1% x 26,2%

  • Antagonistas do receptor mineralocorticoide: 43,4% x 53,6%

  • Acetazolamida: 6,2% x 3,6%

  • Inibidores de SGLT2: 30,1% x 42,9%

• Exames

  • Sódio (mEq/L): 140 x 139 

  • NT-proBNP (pg/ml): 5302 x 4851

  • Sódio urinário (mEq/L): 70 x 65

Resultados

• Não houve diferença na diurese média em 3 horas entre os grupos.

 

 

• A diurese média em 3 horas foi de 1099 ±69 mL no grupo intervenção e 1103 ±63 mL no grupo controle (diferença média: −4,6 mL, p=0,963).

• Não houve diferença do desfecho primário nos subgrupos: classe NYHA, TFG <60 ou ≥60 ml/min/1,73m² e níveis de NT-proBNP.

• Houve um aumento significativo do sódio urinário em ambos os grupos, porém não houve diferença entre as duas estratégias. 

• Houve redução significativa de peso em ambos os grupos em 3 horas e em 7 dias. Em 3 horas, não houve diferença entre os grupos. Porém, em 7 dias, houve maior redução de peso no grupo intervenção (diferença de variação de −0,59 kg, IC 95%: −1,17 a −0,01, p=0,048).

• O escore composto de congestão, a classe funcional e a escala visual analógica melhoraram significativamente em ambos os grupos, porém sem diferenças entre os grupos (p=0,846, p=0,318 e p=0,205, respectivamente).

• Não houve diferença no aumento de creatinina acima de 0,3 m/dl (14,5% dos que receberam SSH+furosemida e 11,1% no grupo furosemida, p=0,642). Um paciente (do grupo intervenção) apresentou hipercalemia. Não houve diferença na ocorrência de hipocalemia entre os grupos (7,3% dos que receberam SSH+furosemida e 12,5% no grupo furosemida, p=0,303).

• A piora da insuficiência cardíaca foi semelhante entre os grupos (26,5% no grupo intervenção e 33,3% no grupo controle: HR: 0,76; IC 95%: 0,43–1,33, p=0,330).

• Não houve diferença na mortalidade por todas as causas e hospitalização por insuficiência cardíaca em 30 dias.

Conclusões

• A associação de solução salina hipertônica e furosemida intravenosa, apesar de segura, não foi eficaz em aumentar a diurese em pacientes ambulatoriais com piora da insuficiência cardíaca e congestão.

Pontos Fortes

• Pergunta de interesse para a prática clínica

• Estudo randomizado e duplo-cego, características que aumentam a validade externa.

• Avaliação de múltiplos desfechos, como função renal e eventos clínicos em 30 dias, o que fornece uma visão abrangente da segurança e eficácia do tratamento.

Pontos Fracos

• Tamanho amostral

• Intervenção com dose única

• População heterogênea, incluindo todas as faixas de Fração de Ejeção.

• Fatores confundidores, como o ajuste de diuréticos após o tratamento.