Pergunta:

• A tromboprofilaxia com rivaroxabana após cirurgia bariátrica é eficaz e segura? 

Background:

• O tromboembolismo venoso é uma causa importante de morbidade e mortalidade após cirurgia bariátrica. Em sua maioria, os eventos tromboembólicos ocorrem após a alta hospitalar e em até 30 dias da cirurgia. Neste contexto, as diretrizes recomendam um período de profilaxia química que pode variar de 7 a 28 dias, a depender do risco do paciente. Mais recentemente, os anticoagulantes diretos (DOACS) se apresentaram como opção à outras estratégias de tromboprofilaxia. No entanto, estudos avaliando desfechos clínicos relacionados à tromboprofilaxia com anticoagulantes diretos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica são escassos. Assim, o estudo BARIVA foi realizado com o objetivo de avaliar eficácia e segurança do uso da rivaroxabana na tromboprofilaxia por 7 e 28 dias após cirurgia bariátrica.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado de fase 2

• Multicêntrico (3 centros na Suíça) 

• Unicego

• Estimado que uma amostra de 130 pacientes em cada grupo seria necessária para o estudo

• Randomização na razão 1:1 em blocos de tamanhos variados e estratificado por sexo, tipo de cirurgia e centro

População:

• Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica selecionados entre 2018 e 2021

Critérios de inclusão:

• Idade ≥  18 anos

• IMC ≥35kg/m²

• Pacientes com cirurgia bariátrica eletiva agendada ou reoperação após as seguintes intervenções:

  • Cirurgia de by-pass gástrico em Y-en-roux (RYGB) ou gastrectomia por sleeve (SG)

  • Conversão de SG para RYGB

  • Conversão de banda gástrica para SG ou RYGB

  • Revisão de bolsa gástrica, anastomose gastrojejunal ou revisão de jejuno-jejunostomia

Critérios de exclusão:

• TVP ou embolia pulmonar prévias

• IAM, AIT ou AVC dentro de 6 meses antes do estudo.

• Sangramento patológico ativo

• Hipertensão não controlada

• Disfunção hepática grave ou disfunção renal (clearance de creatinina < 30ml/min).

• Tratamento concomitante com inibidores potentes do CYP3A4

• Tratamento concomitante com um inibidor da glicoproteína-P e um inibidor do CYP3A4 leve a moderado 

• Tratamento concomitante com um indutor da glicoproteína-P e um indutor potente do CYP3A4 

• Terapias com outras drogas que pudessem afetar os desfechos do estudo (anticoagulantes, aspirina, outros agentes antiplaquetários, inibidores do fator Xa).

• Gravidez, teste de gravidez positivo ou mulheres que amamentam.

• Distúrbios de sangramento congênitos ou adquiridos

• Intolerância conhecida à rivaroxabana

Intervenção:

• Grupo 1: Rivaroxabana 10 mg ao dia por 7 dias

• Grupo 2: Rivaroxabana 10 mg ao dia por 28 dias

Outros tratamentos e definições:

• A randomização era realizada no 1º dia de pós-operatório, após exclusão de sangramento clinicamente significativo ou estenose suspeita

• Pacientes de ambos os grupos, eram submetidos à ultrassonografia bilateral venosa de membros inferiores após 28 dias, realizada por especialista cego em relação ao grupo de tratamento e à visita clínica de follow-up dos pacientes

• Além disso, uma visita de follow-up de segurança era realizada no dia 35 do estudo, por via telefônica

• Embolia pulmonar era avaliada através de sinais de sintomas clínicos durante hospitalização e durante visitas de follow-up. Além disso, tal suspeita era confirmada através da realização de angiotomografia de tórax ou de cintilografia ventilação/perfusão

Desfechos:

• Primário: desfecho composto de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar  

• Secundários: incidência de TVP (sintomática e assintomática) durante tratamento e follow-up e mortalidade por todas as causas durante o período de follow-up (dentro de 28±2 dias após cirurgia).

• Segurança: incidência de sangramento maior, definida pela International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) como sangramento levando à transfusão ou a queda nos níveis de hemoglobina ≥ 2g/dl durante intervenção e períodos de observação; porcentagem de pacientes com sangramento não-maior clinicamente relevante, definido pela ISTH, eventos cardiovasculares, alergia ao medicamento estudado ou morte.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Rivaroxabana 7 dias  (N=134)  x Rivaroxabana 28 dias (N=135):

• Idade (anos): 39,9 (12,1) x 40,1 (12,2)

• Peso: 116,5 (19,4) x 119,1 (22,5)

• IMC: 41,7 (5,1) x 42,6 (6,5)

• Negros: 2,2% x 0,7%

• Brancos: 96,3% x 97%

• Doenças cardíacas: 4,5% x 6,7%

• Diabetes: 17,2% x 7,4%

• Tabagismo: 36,6% x 22,2%

• Escore ASA:

  • 1: 0,7% x 0% 

  • 2: 23,1% x 27,4%

  • 3: 76,1% x 72,6%

Resultados:

• Apenas 1 paciente apresentou o desfecho primário de TVP ou embolia pulmonar (0,4%; 95% IC 0,02% - 2,2%)

• Este único evento consistiu em uma TVP assintomática em um paciente submetido à cirurgia de gastrectomia por sleeve, no grupo com rivaroxabana por 28 dias

• Nenhum paciente apresentou TVP ou EP clinicamente evidente

• Eventos de sangramento maior ou sangramento não-maior clinicamente relevante foram observados em 5 pacientes (1,9%): 2 pacientes no grupo de 7 dias e 3 pacientes no grupo de 28 dias. A diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa

• Eventos de isquemia cardiovascular ou cerebral e desfechos fatais não foram documentados durante o estudo

• Complicações pós-operatórias (exceto eventos de sangramento) ocorreram em 7 pacientes no grupo 1 e em 17 pacientes no grupo 2. No entanto, a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa.

• No total, 72 eventos adversos ocorreram em 58 pacientes (21,6%). Desses, 19 foram eventos adversos importantes e 12 pacientes descontinuaram a medicação por conta de evento adverso. 

• A taxa de reação alérgica suspeita foi similar em ambos os grupos de tratamento.

Conclusões:

• A tromboprofilaxia com 10mg ao dia de rivaroxabana foi associada a uma baixa incidência de eventos tromboembólicos, independente do tempo de tratamento (7 ou 28 dias)

Pontos Fortes: 

• Avaliou o impacto de um anticoagulante direto oral, de boa comodidade posológica sobre a prevenção de eventos tromboembólicos, o que tem grande impacto em nossa prática clínica

• Estudou a eficácia da medicação em dois regimes terapêuticos distintos (7 e 28 dias). 

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos. Dessa forma, reduz viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Pouca heterogeneidade étnica

• Baixa proporção de pacientes do sexo masculino

• Avaliou majoritariamente pacientes de baixo risco cardiovascular: apenas uma pequena porcentagem possuía doenças cardíacas ou diabetes, o que não corresponde à grande maioria dos pacientes portadores de obesidade e submetidos à cirurgia bariátrica

• Utilizou desfecho composto como seu desfecho primário, o que prejudica a confiabilidade dos resultados

• O estudo não apresentou um grupo que tivesse recebido tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM). Dessa forma, não podemos comparar a eficácia e segurança do uso da HBPM com a do uso da rivaroxabana, em qualquer um dos tempos de tratamento

• Número de eventos muito baixo. Considerando que TVP ou TEP é raro neste perfil de pacientes, a amostra avaliada pode não ter sido suficiente ( estudo com baixo poder)