Pergunta:

• A denervação renal por cateter (DNR) com radiofrequência reduz a pressão arterial em pacientes chineses com hipertensão não controlada em comparação ao procedimento placebo?

Background:

• Na China, 1 em cada 4 adultos tem hipertensão, com aumento da prevalência entre 2004 e 2018. A hipertensão está associada a 2,67 milhões de mortes anuais, e, embora o controle tenha melhorado, as taxas continuam baixas (16,8%), abaixo das ocidentais. Uma redução de 5 mmHg na pressão arterial poderia prevenir cerca de 350.000 mortes anuais em pessoas com menos de 80 anos. A denervação renal por cateter (DNR) tem sido estudada como uma alternativa no tratamento da hipertensão, com resultados positivos na redução da pressão arterial. Portanto, o estudo Iberis-HTN é o primeiro ensaio controlado por procedimento simulado na China a avaliar a segurança e eficácia de um sistema de cateter multieletrodo para DNR em pacientes com hipertensão não controlada, apesar do uso de terapia farmacológica tripla.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico.

• Randomizado com cegamento de pacientes e avaliadores de desfechos

• Controlado por procedimento simulado (Sham).

• Multicêntrico (16 centros na China).

• Após a angiografia renal, os pacientes foram randomizados (1:1) para DNR por radiofrequência ou procedimento simulado. A randomização foi centralizada e estratificada por centro. 

• Durante os procedimentos, os pacientes foram sedados, usaram fones de ouvido e máscaras para manter o cegamento. O grupo simulado permaneceu na mesa por ≥10 minutos. Antes da alta e após 6 meses, os pacientes responderam a questionários para adivinhar a alocação do tratamento. O cegamento foi mantido para pacientes e equipe até 6 meses após a randomização.

• Após a randomização, os pacientes realizaram visitas de acompanhamento aos 1, 3 e 6 meses, onde foram monitorados a pressão arterial (PA) de consultório, frequência cardíaca, lista de medicamentos e eventos adversos. A PA foi medida com um dispositivo oscilométrico validado, usando a média de duas medições após descanso. O monitor ambulatorial de PA de 24 horas foi colocado logo após a ingestão dos medicamentos observada pelo pessoal do estudo.

• Amostra estimada de 216 pacientes (considerando até 15% de dados ausentes). Poder estatístico de 80% para detectar uma diferença de 5 mmHg na PA sistólica ambulatorial de 24 horas (desvio padrão comum de 12 mmHg e erro tipo I de 5%).

População:

• Pacientes com hipertensão não controlada, apesar de terapia anti-hipertensiva padronizada com 3 medicamentos, incluídos entre 2017 e 2022

Critérios de Inclusão:

• Pacientes entre 18 e 65 anos.

• Hipertensão primária não controlada diagnosticada por ≥ 6 meses na primeira visita de triagem.

• Pressão arterial sistólica de consultório ≥180 mmHg e pressão arterial diastólica ≥110 mmHg.

• Após assinatura do consentimento informado, mudança para terapia antihipertensiva padronizada com:

  • 5 mg de amlodipina

  • 80 mg de valsartana e 12,5 mg de hidroclorotiazida combinados.

• Após 4 semanas de tratamento, na segunda visita de triagem, os pacientes com:

  • Pressão arterial sistólica de consultório ≥150 e ≤180 mm Hg

  • Pressão arterial diastólica de consultório ≥90 mm Hg

  • Pressão arterial sistólica média ambulatorial de 24 horas ≥135 e ≤170 mm Hg

  • Anatomia renal adequada (diâmetro da artéria renal ≥3 mm, comprimento ≥20 mm) confirmada por angiografia tomográfica. 

• Passaram por angiografia renal para confirmação da elegibilidade anatômica.

Critérios de Exclusão:

• Diabetes tipo 1.

• Hipertensão secundária.

• Taxa estimada de filtração glomerular (eTFG) baseada em creatinina <45 mL/min/ 1,73 m²).

• Implante prévio de desfibrilador ou marcapasso implantável ativo.

• Infarto do miocárdio, síncope, hemorragia cerebral ou infarto cerebral ≤6 meses antes da assinatura do consentimento informado.

Intervenção:

• DNR utilizando um cateter de radiofrequência com múltiplos eletrodos (Iberis; AngioCare, Xangai, China).

Controle:

• Procedimento simulado (sham). 

Desfechos:

• Primário: diferença na mudança média da PA sistólica ambulatorial de 24 horas entre os grupos DNR e simulado, de 6 meses após o procedimento em relação ao início. Alterado de 3 para 6 meses em 4 de julho de 2018 (após 32 pacientes randomizados).

• Secundários: diferença entre grupos na mudança da PA diastólica ambulatorial de 24 horas; alterações na PA sistólica de consultório (1, 3 e 6 meses); número médio de medicamentos prescritos (1, 3 e 6 meses); proporção de pacientes com PA sistólica de consultório <140 mmHg (6 meses).

• Segurança: complicações procedurais; mortalidade por todas as causas; eventos cardiovasculares e cerebrovasculares; eventos renais (e.g., eTFG <15 mL/min/1,73 m², estenose arterial renal >50%); eventos adversos gerais e graves.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

●    Grupo DNR (N= 107) x Grupo Simulado (N=110)

• Idade (anos): 46,4 x 44,3

• Sexo feminino: 23 x 22

• IMC: 27,3 x 27,8

• TFG (ml/min/1,73m²): 100 x 103,7

• DM2: 21 x 14

• Tabagista ativo: 29 x 31

• Histórico de Doença Arterial Coronariana: 14 x 6

• Hiperlipidemia: 29 x 35

• Sinais na 2ª visita:

  • PAS: 159,1 x 159,4

  • PAD: 98,8 x 99,4

  • FC: 81,7 x 82,4

• Medicamentos prescritos na triagem:

  • 2 medicamentos: 4 x 2

  • 3 medicamentos: 103 x 108

  • BRA: 80 x 80

  • IECA: 1 x 0

  • BCC: 87 x 91

  • Diurético tiazídico: 77 x 76

  • BB: 3 x 6

  • Outros: 4 x 0

Resultados:

• Aos 6 meses, a redução da pressão arterial sistólica ambulatorial de 24 horas foi significativamente maior no grupo DNR, com uma média de −13,0 mmHg, em comparação com o grupo controle, que apresentou uma redução de −3,0 mmHg. A diferença ajustada entre os grupos foi de −9,4 mmHg (IC 95%, −12,8 a −5,9; P<0,001).

• O tempo médio do procedimento foi de 69,4±32,9 minutos no grupo de RDN, contra 27,4±16,4 minutos no grupo controle simulado. Todos os pacientes do grupo DNR receberam um procedimento bilateral com uma média de 6,2±2,2 e 6,4±1,9 ciclos de ablação bem-sucedidos nas artérias renais esquerda e direita, incluindo as ramificadas.

• A redução da pressão arterial diastólica ambulatorial de 24 horas foi significativamente maior no grupo DNR, com uma média de −5,0 mmHg (IC 95%, −7,5 a −2,4; P<0,001), comparado ao grupo controle​.

• Tanto a redução da pressão arterial sistólica quanto diastólica de consultório foi significativamente maior no grupo DNR. 

• Um paciente no grupo DNR apresentou hematoma no local de acesso, resolvido sem sequelas. 

• Não foram registrados outros eventos adversos importantes relacionados ao dispositivo ou ao procedimento durante o acompanhamento.

Conclusões:

• Em pacientes com hipertensão não controlada em terapia farmacológica tripla padronizada, a DNR mostrou-se segura e reduziu a pressão arterial aos 6 meses em comparação com o procedimento simulado.

Pontos Fortes:

• Uso de controle simulado (sham), o que elimina o viés de expectativa, aumenta a validade interna do estudo e elimina efeito placebo. 

• Coorte de pacientes chineses com hipertensão resistente, uma população frequentemente sub-representada em estudos anteriores.

• A pressão arterial foi medida com dispositivos automáticos validados para monitoramento ambulatorial de 24 horas, além de medições de consultório, proporcionando dados consistentes.

Pontos Fracos:

• Seguimento de curto prazo. Embora eventos de segurança tenham ocorrido raramente, é necessário um acompanhamento adicional para avaliar a segurança a longo prazo.

• Foram excluídos pacientes com eGFR <45 mL/(min 1,73 m²), e apenas 6% dos pacientes no grupo de DNR apresentavam eGFR entre 45 e 59 mL/(min 1,73 m²). 

• A dependência do cateter Iberis (AngioCare, Xangai, China) restringe a generalização dos resultados para outros dispositivos ou sistemas de denervação renal 

• O estudo foi patrocinado pela Shanghai Angiocare Medical Technology