Efetividade da Drenagem Lombar do Líquido Cerebroespinhal em Pacientes com Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática
26 de setembro de 2024
7 minutos de leitura
A drenagem lombar precoce do líquido cerebroespinhal em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática melhora o desfecho neurológico funcional dos pacientes?
A hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática é um tipo de acidente vascular encefálico com alta morbimortalidade e altamente incapacitante. Cerca de 70% dos pacientes apresentam vasoespasmo como complicação, e até 40% desenvolve isquemia secundária ao vasoespasmo. Por muito tempo a presença do sangue nas cisternas da base foi considerado causa da isquemia cerebral tardia, e esforços para remover o sangue nas cisternas da base por meio de cirurgia ou drenagem ventricular externa mostram resultados variáveis. Estudos retrospectivos mostram resultados favoráveis a drenagem profilática lombar do líquor, sugerindo que o a drenagem lombar aumentaria a remoção do sangue e de seus produtos de degradação por meio da gravidade. Neste contexto, o EARLYDRAIN foi um estudo desenhado para avaliar a o efeito da drenagem lombar de líquido cefalorraquidiano em pacientes com aneurisma cerebral rompido, baseando-se na hipótese de que uma drenagem lombar precoce poderia melhorar o desfecho neurológico funcional da HSA aneurismática.
Ensaio clínico randomizado
Multicêntrico, envolvendo 19 hospitais na Alemanha, Suíça e Canadá, com experiência em pacientes neurocríticos
Randomização na proporção de 1:1, em blocos de 6, não estratificado
Foi calculada uma amostra de 300 pacientes necessária para um poder estatístico de 85% e erro tipo 1 de 0,05 para detectar uma redução na incidência de desfecho neurológico desfavorável (mRS 3 a 6) de 50% para 33%
Pacientes com HSA aneurismática incluídos entre 2011 e 2016
Idade ≥ 18 anos
HSA aneurismática diagnosticada por angiotomografia ou angiografia
Tratamento do aneurisma em até 48h após a HSA
mRS prévio 0 ou 1
Contraindicação a drenagem lombar
Nenhum sinal de hemorragia visível na primeira TC (Fisher 1)
Imagem de TC sugerindo compressão de cisternas da base
Pacientes em anticoagulação terapêutica
Gestantes
Outras hemorragias que não relacionadas a aneurisma cerebral
Expectativa de sobrevida menor que 1 ano por outras condições que não a HSA.
Drenagem de líquido cerebroespinhal com drenagem lombar, ajustado para uma taxa de drenagem de 5 mL/h por 4 a 8 dias
Em pacientes com monitorização de PIC, se PIC > 20 mmHg ou uma diferença de pressão liquórica > que 5 mmHg entre PIC e drenagem lombar, a drenagem era interrompida por segurança
Tratamento padrão sem drenagem lombar
Tratamentos emergenciais como intubação orotraqueal ou colocação de derivação ventricular externa era realizado de acordo com o julgamento da equipe assistente
O tratamento do aneurisma com clipagem ou embolização era realizado em concordância com recomendações de guidelines internacionais
A realização de doppler transcraniano era realizado de acordo com o cuidado padrão local
Angiotomografia, angiorressonância ou arteriografia era realizada entre o dia 7 e 10 do início dos sintomas ou se houvesse suspeita de vasoespasmo
Primário: desfecho neurológico funcional desfavorável (mRS 3 a 6) em 6 meses.
Secundários: taxa de infarto cerebral secundário detectado em TC de crânio, incidência de vasoespasmo, mortalidade, escala de desfecho de Glasgow estendida (GOS-E) em 6 meses, mRS em 6 meses, incidência de vasoespasmo, necessidade de DVP, taxa de infecção.
MasculinoFeminino
Drenagem Lombar (N= 144) x Controle (N= 143)
Mediana de idade: 54 (48-63) x 56 (45-65)
Sexo feminino: 68,1% x 69,2%
Escala mRS na admissão:
mRS 0: 99,4% x 93%
mRS 1: 5,6% x 7%
Classificação Hunt Hess
HH 1: 20,1% x 17,5%
HH 2: 28,5% x 19,6%
HH 3: 17,4% x 23,8%
HH 4: 9,7% x 10,5%
HH 5: 33,3% x 38,5%
Fisher modificado
1: 4,9% x 2,1%
2: 3,5% x 4,9%
3: 32,6% x 37,8%
4: 59% x 55,2%
Houve menor incidência de desfecho neurológico funcional desfavorável (mRS 3 a 6) em 6 meses no grupo drenagem lombar em comparação ao grupo controle: 32,6% x 39,9% (RR 0,73; IC95% 0,51 a 0,98)
Houve menor incidência de área de infarto cerebral secundário no grupo drenagem lombar: 28,5% x 39,9% (RR 0,71; IC 95% 0,49 a 0,99)
Não houve diferença na incidência de suspeita clínica de vasoespasmo entre os grupos: 28,5% x 33,6% (RR 0,85; IC 95% 0,58 a 1,18)
Não houve diferença na incidência de vasoespasmo angiográfico entre os grupos: 46,0% x 44,0% (RR 1,04; IC 95% 0,76 a 1,34)
Não houve diferença na incidência de vasoespasmo detectado por doppler entre os grupos: 26,9% x 24,8% (RR 1,08; IC 95% 0,70 a 1,58)
Não houve diferença na mortalidade em 6 meses entre os grupos: 13,2% x 17,5% (RR 0,75; IC 95% 0,42 a 1,28)
Não houve diferença na necessidade de DVP em 6 meses entre os grupos: 28,5% x 29,4% (RR 0,97; IC 95% 0,66 a 1,36)
Houve menor incidência de desfecho neurológico desfavorável em 6 meses pela GOS-E (1-4) no grupo drenagem lombar: 26,4% x 37,8% (RR 0,7; IC95% 0,47 a 0,98)
Não houve diferença na incidência de suspeita de infecções entre os grupos: 38,9% x 36,4% (RR 1,07; IC 95% 0,78 a 1,39)
A drenagem lombar precoce de líquido cerebroespinhal em pacientes com hemorragia subaracnoidea aneurismática reduziu a incidência de desfecho neurológico funcional desfavorável em 6 meses
Ensaio clínico randomizado, multicêntrico.
Protocolo bem elaborado para responder à pergunta clínica do estudo
Desfecho primário e desfechos secundários clinicamente relevantes
Índice de fragilidade de 1 o que significa que se apenas 1 paciente do grupo intervenção tivesse obtido desfecho neurológico desfavorável ao invés de favorável, o estudo seria estatisticamente neutro.
Um número significativo de desvios do protocolo no grupo intervenção: 35 (24%), o que pode interferir no desfecho do estudo.
O estudo levou 5 anos para recrutar uma amostra de 300 pacientes em 19 hospitais com experiência em neurocríticos. Essa baixa taxa de recrutamento pode significar viés de seleção. Além disso, o longo período de recrutamento pode introduzir viés de defasagem temporal.
Maioria dos pacientes de apenas 2 dos 19 centros (reduz validade externa)
Com relação às infecções, o estudo incluiu em complicações infecciosas não apenas infecções relacionadas ao dispositivo de drenagem, mas infecções de forma geral, o que não permite identificar se houve uma incidência mais elevada de meningoencefalite relacionado ao dispositivo invasivo.
Estudo aberto e mais sujeito a viés de performance e observação
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/efetividade-da-drenagem-lombar-do-liquido-cerebroespinhal-em-pacientes-com-hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica
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