Pergunta:

• A drenagem lombar precoce do líquido cerebroespinhal em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática melhora o desfecho neurológico funcional dos pacientes?

Background:

• A hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática é um tipo de acidente vascular encefálico com alta morbimortalidade e altamente incapacitante. Cerca de 70% dos pacientes apresentam vasoespasmo como complicação, e até 40% desenvolve isquemia secundária ao vasoespasmo. Por muito tempo a presença do sangue nas cisternas da base foi considerado causa da isquemia cerebral tardia, e esforços para remover o sangue nas cisternas da base por meio de cirurgia ou drenagem ventricular externa mostram resultados variáveis. Estudos retrospectivos mostram resultados favoráveis a drenagem profilática lombar do líquor, sugerindo que o a drenagem lombar aumentaria a remoção do sangue e de seus produtos de degradação por meio da gravidade. Neste contexto, o EARLYDRAIN foi um estudo desenhado para avaliar a o efeito da drenagem lombar de líquido cefalorraquidiano em pacientes com aneurisma cerebral rompido, baseando-se na hipótese de que uma drenagem lombar precoce poderia melhorar o desfecho neurológico funcional da HSA aneurismática.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico, envolvendo 19 hospitais na Alemanha, Suíça e Canadá, com experiência em pacientes neurocríticos

• Randomização na proporção de 1:1, em blocos de 6, não estratificado

• Foi calculada uma amostra de 300 pacientes necessária para um poder estatístico de 85% e erro tipo 1 de 0,05 para detectar uma redução na incidência de desfecho neurológico desfavorável (mRS 3 a 6) de 50% para 33%

População:

• Pacientes com HSA aneurismática incluídos entre 2011 e 2016

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• HSA aneurismática diagnosticada por angiotomografia ou angiografia

• Tratamento do aneurisma em até 48h após a HSA

• mRS prévio 0 ou 1

Critérios de Exclusão:

• Contraindicação a drenagem lombar

• Nenhum sinal de hemorragia visível na primeira TC (Fisher 1)

• Imagem de TC sugerindo compressão de cisternas da base

• Pacientes em anticoagulação terapêutica

• Gestantes

• Outras hemorragias que não relacionadas a aneurisma cerebral

• Expectativa de sobrevida menor que 1 ano por outras condições que não a HSA.

Intervenção:

• Drenagem de líquido cerebroespinhal com drenagem lombar, ajustado para uma taxa de drenagem de 5 mL/h por 4 a 8 dias

• Em pacientes com monitorização de PIC, se PIC > 20 mmHg ou uma diferença de pressão liquórica > que 5 mmHg entre PIC e drenagem lombar, a drenagem era interrompida por segurança

Controle:

• Tratamento padrão sem drenagem lombar 

Outros Tratamentos:

• Tratamentos emergenciais como intubação orotraqueal ou colocação de derivação ventricular externa era realizado de acordo com o julgamento da equipe assistente

• O tratamento do aneurisma com clipagem ou embolização era realizado em concordância com recomendações de guidelines internacionais

• A realização de doppler transcraniano era realizado de acordo com o cuidado padrão local

• Angiotomografia, angiorressonância ou arteriografia era realizada entre o dia 7 e 10 do início dos sintomas ou se houvesse suspeita de vasoespasmo

Desfechos:

• Primário: desfecho neurológico funcional desfavorável (mRS 3 a 6) em 6 meses.

• Secundários: taxa de infarto cerebral secundário detectado em TC de crânio, incidência de vasoespasmo, mortalidade, escala de desfecho de Glasgow estendida (GOS-E) em 6 meses, mRS em 6 meses, incidência de vasoespasmo, necessidade de DVP, taxa de infecção.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Drenagem Lombar (N= 144) x Controle (N= 143)

• Mediana de idade: 54 (48-63) x 56 (45-65)

• Sexo feminino: 68,1% x 69,2%

• Escala mRS na admissão:

  • mRS 0: 99,4% x 93%

  • mRS 1: 5,6% x 7%

• Classificação Hunt Hess 

  • HH 1: 20,1% x 17,5%

  • HH 2: 28,5% x 19,6%

  • HH 3: 17,4% x 23,8%

  • HH 4: 9,7% x 10,5%

  • HH 5: 33,3% x 38,5%

• Fisher modificado

  • 1: 4,9% x 2,1%

  • 2: 3,5% x 4,9%

  • 3: 32,6% x 37,8%

  • 4: 59% x 55,2%

Resultados:

• Houve menor incidência de desfecho neurológico funcional desfavorável (mRS 3 a 6) em 6 meses no grupo drenagem lombar em comparação ao grupo controle: 32,6% x 39,9% (RR 0,73; IC95% 0,51 a 0,98)

 

 

• Houve menor incidência de área de infarto cerebral secundário no grupo drenagem lombar: 28,5% x 39,9% (RR 0,71; IC 95% 0,49 a 0,99)

• Não houve diferença na incidência de suspeita clínica de vasoespasmo entre os grupos: 28,5% x 33,6% (RR 0,85; IC 95% 0,58 a 1,18)

• Não houve diferença na incidência de vasoespasmo angiográfico entre os grupos: 46,0% x 44,0% (RR 1,04; IC 95% 0,76 a 1,34)

• Não houve diferença na incidência de vasoespasmo detectado por doppler entre os grupos: 26,9% x 24,8% (RR 1,08; IC 95% 0,70 a 1,58)

• Não houve diferença na mortalidade em 6 meses entre os grupos: 13,2% x 17,5% (RR 0,75; IC 95% 0,42 a 1,28)

• Não houve diferença na necessidade de DVP em 6 meses entre os grupos: 28,5% x 29,4% (RR 0,97; IC 95% 0,66 a 1,36)

• Houve menor incidência de desfecho neurológico desfavorável em 6 meses pela GOS-E (1-4) no grupo drenagem lombar: 26,4% x 37,8% (RR 0,7; IC95% 0,47 a 0,98)

• Não houve diferença na incidência de suspeita de infecções entre os grupos: 38,9% x 36,4% (RR 1,07; IC 95% 0,78 a 1,39)

Conclusões:

• A drenagem lombar precoce de líquido cerebroespinhal em pacientes com hemorragia subaracnoidea aneurismática reduziu a incidência de desfecho neurológico funcional desfavorável em 6 meses

Pontos Fortes:

• Ensaio clínico randomizado, multicêntrico.

• Protocolo bem elaborado para responder à pergunta clínica do estudo

• Desfecho primário e desfechos secundários clinicamente relevantes

Pontos Fracos:

• Índice de fragilidade de 1 o que significa que se apenas 1 paciente do grupo intervenção tivesse obtido desfecho neurológico desfavorável ao invés de favorável, o estudo seria estatisticamente neutro. 

• Um número significativo de desvios do protocolo no grupo intervenção: 35 (24%), o que pode interferir no desfecho do estudo.

• O estudo levou 5 anos para recrutar uma amostra de 300 pacientes em 19 hospitais com experiência em neurocríticos. Essa baixa taxa de recrutamento pode significar viés de seleção. Além disso, o longo período de recrutamento pode introduzir viés de defasagem temporal.

• Maioria dos pacientes de apenas 2 dos 19 centros (reduz validade externa) 

• Com relação às infecções, o estudo incluiu em complicações infecciosas não apenas infecções relacionadas ao dispositivo de drenagem, mas infecções de forma geral, o que não permite identificar se houve uma incidência mais elevada de meningoencefalite relacionado ao dispositivo invasivo.

• Estudo aberto e mais sujeito a viés de performance e observação