Pergunta

• O uso de bomba de insulina com sensor leva a uma melhora no controle glicêmico em comparação com múltiplas injeções diárias de insulina em pacientes com diabetes tipo 1?  

Background

• O bom controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) está associado à redução do risco de complicações micro e macrovasculares, mas esse controle pode ser desafiador devido ao risco de hipoglicemias e ganho de peso. Bombas ou sistemas de infusão contínua de insulina são tecnologias desenvolvidas para ajudar pacientes com diabetes a atingir metas glicêmicas com segurança. Na época da publicação do estudo (2010), pesquisas anteriores com bomba de insulina em adultos haviam demonstrado redução de hemoglobina glicada, sem aumento significativo do risco de hipoglicemia. O uso de sensores integra essas duas tecnologias em um único sistema, permitindo a monitorização clínica por meio de softwares. O objetivo do estudo STAR 3 foi avaliar a eficácia da terapia com bomba de insulina associada a sensor contínuo de glicose em comparação com o regime de múltiplas injeções diárias de insulina em pacientes com diabetes tipo 1.

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (30 centros nos EUA e no Canadá)

• Aberto

• Controlado

• Randomização na proporção 1:1 (grupo terapia com bomba de insulina associada a sensor contínuo de glicose vs. terapia com múltiplas injeções diárias de insulina), com estratificação por blocos de idade (adultos de 19 a 70 anos e crianças de 7 a 18 anos) 

• Cálculo de amostra de 495 pacientes, com um poder de 90% para detectar uma diferença de 0,35% na HbA1c

• Duração da intervenção: 1 ano

População

• Pacientes com diabetes tipo 1, incluídos entre 2007 e 2008. 

Critérios de Inclusão

• Idade entre 7 e 70 anos

• Uso de múltiplas injeções diárias de insulina, incluindo análogo de insulina de longa ação, nos últimos 3 meses

• HbA1c entre 7,4% e 9,5% 

• Acompanhamento com médico por pelo menos 6 meses

• Histórico de pelo menos 4 medidas de glicemia capilar por dia nos últimos 30 dias

Critérios de Exclusão

• Uso de bomba de insulina nos últimos 3 anos

• História de pelo menos 2 episódios de hipoglicemia grave no último ano

• Uso de tratamento farmacológico não insulínico para diabetes nos últimos 3 meses

• Gestação ou plano de gestação a curto prazo 

Intervenção

• Uso de bomba de insulina com sensor por 1 ano 

  • O modelo de bomba utilizado foi o MiniMed Paradigm REAL-Time System, da Medtronic, e a insulina utilizada foi a asparte

  • Uso da bomba de insulina por 2 semanas, seguido da introdução do sensor

  • Durante as 5 semanas após a randomização, os pacientes receberam treinamento online e compareceram em consultas adicionais para treinamento no uso da bomba e do sensor

Controle

• Uso de insulina (glargina e asparte) com múltiplas injeções diárias por 1 ano

  • Os pacientes utilizaram um sensor de monitorização contínua de glicose (Guardian REAL-Time Clinical, da Medtronic) para a coleta de dados, que não eram acessíveis aos pacientes

Outras Definições

• Antes da randomização, todos os pacientes receberam treinamento intensivo em no manejo de diabetes, incluindo contagem de carboidratos e administração correta de insulina

• Níveis de HbA1c, glicose e dados do sensor foram compartilhados com os investigadores, cuidadores e pacientes, a fim de melhorar o controle glicêmico e reduzir o risco de hipoglicemia grave

• Pacientes foram avaliados após 3, 6, 9 e 12 meses e utilizaram um software de  manejo de diabetes (CareLink Therapy Management System for Diabetes, da Medtronic), com avaliação de dados de controle glicêmico, HbA1c, ajuste das doses de insulina e avaliação de efeitos colaterais

Desfechos

• Primário: mudança na hemoglobina glicada (HbA1c) após 1 ano.

• Secundários: taxa de hipoglicemia grave (definida como glicemia < 50 mg/dL e necessidade de ajuda);  proporção de pacientes atingindo hemoglobina glicada <7%, alteração de peso corporal e taxa de hospitalizações por cetoacidose diabética. 

Características dos Pacientes

Masculino
Feminino

 

 

• Total = 485 pacientes // Masculino 56% e Feminino 44%

• Grupo Bomba de Insulina (N=244)  x Grupo Injeção (N=241):

• Idade (anos): 32,2 x 31,5

• Grupo etário: 

  • Adultos N=166 x Adultos N=163 

  • Crianças N=78 x Crianças N=78 

• Etnia

  • Hipânicos: 3% x 3%

  • Branco: 91% x 92%

  • Outros: 7% x 5%

• Não tabagistas: 90% x 90% 

• Sem uso de álcool: 55% x 53% 

• País de residência: 

  • EUA: 89% x 88%

  • Canadá: 11% x 12%

• Tempo de diagnóstico de Diabetes (anos): 15,2 x 15,4

• HbA1c: 8,3% x 8,3%

• Peso (kg): 71,9 x 73 

• IMC (kg/m²): 25,3 x 25,6

• Taxa de seguimento de 91,3% ao final do estudo 

Resultados

• O uso de insulina em bomba de infusão contínua levou a uma redução significativa de HbA1c de -0,8% (de 8,3% para 7,5%) após 1 ano, em comparação com uma redução de -0,2% no grupo de injeção (diferença entre os grupos: -0,65, IC 95% -0,7 a -0,4; p < 0,001) 

• Entre os adultos, a redução de HbA1c foi de -1% com o uso de bomba de insulina, em comparação com -0,4% no grupo de injeção (diferença entre os grupos: -0,6%, IC 95% -0,8 a -0,4; p<0,001)

• Entre as crianças, a redução de HbA1c foi de -0,4% com o uso de bomba de insulina, em comparação com um aumento de 0,2% no grupo injeção (diferença entre os grupos: -0,5%, IC 95% -0,8 a -0,2; p<0,001)

• Análises post-hoc indicaram que, tanto em crianças quanto em adultos, os níveis de HbA1c caíram rapidamente após 3 meses e permaneceram inferiores aos do grupo injeção pelo restante do estudo

• O uso mais frequente do sensor foi associado a uma maior redução de HbA1c, e o uso superior a 80% do tempo levou a uma redução de -1,21% de HbA1c após 1 ano (p = 0,003, após ajuste para HbA1c basal), em comparação com -0,64% no grupo com uso de 41 a 60% do tempo

• A proporção de pacientes que atingiu uma HbA1c ≤ 7% foi maior no grupo da bomba de insulina (27%), em comparação com o grupo de injeções (10%, p < 0,001)

• Não houve diferença significativa de peso entre os adultos: no grupo da bomba, o ganho foi de 2,4 kg, em comparação com 1,8 kg no grupo de injeção (p = 0,19)

• As taxas de hipoglicemia grave e cetoacidose diabética foram semelhantes entre os grupos e consideradas baixas: 32 eventos no grupo da bomba e 27 no grupo da injeção, com uma taxa em torno de 13 casos/100 pacientes/ano, e 5 episódios de CAD (3 no grupo da bomba e 2 no grupo de injeção) 

• Foram descritos dois casos de celulite relacionada à infecção do sítio de inserção do cateter no grupo da bomba, com necessidade de admissão hospitalar 

• Foi descrito um caso de morte súbita por parada cardiorrespiratória em um paciente com histórico de doença cardiovascular no grupo de injeção 

Conclusões

• O uso de bomba de insulina com sensor levou a uma redução significativa de HbA1c e melhora do controle glicêmico em comparação com múltiplas injeções diárias com análogo de insulina em pacientes com DM1. 

Ponto a Ponto

Pontos Fortes

• Número adequado de participantes e seguimento durante um ano, permitindo uma avaliação dos efeitos da intervenção à médio prazo 

• Participantes de diversas faixas etárias, com inclusão de crianças e adultos

• Uso do sensor no grupo de injeções, permitindo uma avaliação contínua do controle glicêmico e melhor vigilância dos episódios de hipoglicemia

Pontos Fracos

• Estudo aberto, com conhecimento por parte dos investigadores, pacientes e cuidadores da intervenção instituída, porém deve-se considerar a impossibilidade de um estudo cego, devido ao uso de dispositivos como a bomba de insulina

• Não foi avaliado separadamente o efeito da bomba de insulina e do sensor, o que dificulta a determinação da contribuição individual de cada componente do sistema

• Exclusão de pacientes com HbA1c > 9,5%, sem possibilidade de generalização dos resultados para essa população

• Devido à necessidade de treinamento, os pacientes em uso da bomba tiveram mais contato com profissionais da saúde nas primeiras 5 semanas do estudo em comparação aos pacientes do grupo de injeção