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    Efeitos do Tirofiban na Deterioração Neurológica em Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

    19 de setembro de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O tirofiban endovenoso reduz a deterioração neurológica precoce em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico?

    Background:

    • A progressão da isquemia é a principal causa de deterioração neurológica precoce em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), ocorrendo em 5 a 40% dos pacientes com AVCi. Estudos demonstram que o uso de AAS e clopidogrel podem prevenir a deterioração neurológica e melhorar desfecho neurológico funcional. Entretanto, a disfagia e déficits neurológicos dificultam a sua administração precoce. O tirofiban é um antiagregante plaquetário que atua na glicoproteína IIb/IIIa e está disponível para administração endovenosa. É um medicamento amplamente utilizado em doença arterial coronariana, reduzindo complicações vasculares. Estudos sugerem que o tirofiban pode ser benéfico em pacientes com AVCi, submetidos ou não a trombólise. Nesse sentido, o estudo TREND, ensaio clínico randomizado, foi realizado com o intuído de avaliar a segurança e eficácia do tirofiban endovenoso na prevenção da deterioração neurológica precoce em pacientes com AVCi.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado 

    • Multicêntrico, envolvendo 10 centros de AVC na China

    • Aberto. Não cego

    • Randomização em blocos de 4, na proporção de 1:1

    • Considerando uma incidência de deterioração neurológica em 72h de 20% no grupo controle, foi calculada uma amostra de 400 pacientes para um poder estatístico de 80% na detecção de uma redução absoluta de 10% no desfecho primário, com um alfa de 0,05. Levando em conta uma taxa de atrito de 5%, a amostra foi aumentada para 420 pacientes. 

    População:

    • Pacientes com AVC isquêmico incluídos entre 2020 e 2023

    Critérios de Inclusão:

    • Idade entre 18 e 80 anos 

    • AVCi com até 24h de início dos sintomas

    • Escore de NIH entre 4 e 20

    Critérios de Exclusão:

    • Pacientes com AVCi e tratamento com trombólise química ou terapia endovascular.

    • AVCi de causa cardioembólica ou secundário a outras doenças como Moya Moya, dissecção arterial e arterite

    • Escore mRS prévio ao AVC ≥ 2 ou outra doença neurológica que possa ser fator confundidor para a interpretação do desfecho neurológico funcional

    • Gestantes ou lactantes

    • Sangramento gastrointestinal conhecido ou outros sangramentos com contraindicação a terapia com antiagregação plaquetária

    • Doença grave como neoplasia maligna, cirrose e ICC

    • Distúrbios de coagulação

    • Cirurgia de grande porte no último mês

    • Doença renal crônica dialítica

    • Hipertensão não controlada, com PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg

    Intervenção:

    • Tirofiban endovenoso, iniciado em até 10 min da randomização, na dose de 0,4 μg/Kg/min por 30 min, seguidos de 0,1 μg/Kg/min por mais 72h30

    • Após o término do tirofiban, os pacientes recebiam AAS

    Controle:

    • Uso de AAS sem tirofiban, na dose de 150 a 300 mg/dia nas primeiras 2 semanas, seguidos de 100 a 300 mg/dia

    Outros Tratamentos:

    • O tratamento do AVCi foi realizado de acordo com as diretrizes internacionais e as diretrizes chinesas vigentes no momento do estudo

    Desfechos:

    • Primário: deterioração neurológica precoce (primeiras 72h) caracterizada por um aumento em 4 pontos ou mais no NHISS em comparação ao score inicial

    • Secundários: melhora neurológica nas primeiras 72h (queda de pelo menos 4 pontos no NHISS), disfunção neurológica funcional em 90 dias avaliada por mRS, mudança no NIHSS em 24h, 72h e 7 dias, sangramento intracraniano sintomático em 72h, sangramento intracraniano em 72h, mortalidade em 90 dias e outros eventos adversos.

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (71% Masculino)Feminino (29% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Tirofiban (N= 213) x AAS (N= 212)

    • Mediana de idade: 64 (56-70) x 64 (56-71)

    • Sexo masculino: 72,3% x 69,3%

    • Comorbidades

      • HAS: 62,0% x 63,2%

      • DM: 31,9% x 31,6%

      • Dislipidemia: 11,3% x 11,8%

      • DAC: 12,7% x 13,2%

      • AVC prévio: 26,7% x 27,8¨

      • Tabagismo atual: 38,5% x 41,0%

      • Tabagismo prévio: 45,5% x 48,6%

    • Causa do AVCi

      • Aterosclerose de grande artéria: 23,0% x 30,7%

      • Oclusão de vaso pequeno: 33,8% x 24,5%

      • Indeterminado: 41,3% x 41,0%

      • Cardioembólico: 1,9% x 2,4%

    Resultados:

    • Houve menos deterioração neurológica precoce no grupo tirofiban em comparação ao grupo AAS: 4,2% x 13,2% (RR 0,32; IC95% 0,15 a 0,66)

     

    
    

     

    • Não houve diferença no desfecho neurológico funcional com base no mRS entre os grupos

      • mRS 0-1: 75,0 x 68,4 (RR 1,30; IC95% 0,97 a 1,84)

      • mRS 0-2: 89,2 x 85,8 (RR 1,04; IC95% 0,97 a 1,12)

      • mRS 0-3: 93,9 x 92,9 (RR 1,01; IC95% 0,96 a 1,06)

    • Não houve diferença na mudança do NIHSS em relação ao basal entre os grupos

      • Mudança da média do NIHSS em relação ao inicial em 24h: -0,33 x -0,01 (MD -0,32; IC95% -0,83 a 0,18)

      • Mudança da média do NIHSS em relação ao inicial em 72h: -0,97 x -0,58 (MD -0,39; IC95% -1,03 a 0,26)

      • Mudança da média do NIHSS em relação ao inicial em 7 dias: -2,03 x -1,74 (MD -0,29; IC95% -0,96 a 0,38)

    • Não houve melhora neurológica nas primeiras 72h (queda no NIHSS de pelo menos 4 pontos) entre os grupos: 13,1% x 13,2% (RR1,0; IC95% 0,61 a 1,62)

    • Não houve diferença na incidência de eventos hemorrágicos entre os grupos

    • Não houve sangramento intracraniano cerebral em nenhum dos grupos.

    • Não houve diferença na mortalidade em 90 dias entre os grupos 

    • Não houve diferença na incidência de outros eventos adversos entre os grupos

    Conclusões:

    • O uso do tirofiban endovenoso por 72h em pacientes com AVCi não cardioembólico reduz a incidência de deterioração neurológica precoce em comparação ao AAS.

    Pontos Fortes:

    • Ensaio clínico randomizado e multicêntrico, com critérios de inclusão bem definidos, reduzindo assim viés de seleção

    • Desfecho primário e secundários relevantes

    • O estudo excluiu pacientes com AVCi cardioembólico, restringindo o grupo estudado a pacientes com AVCi de provável etiologia aterosclerótica

    Pontos Fracos:

    • A incidência do desfecho primário no grupo controle foi menor do que a esperada, o que reduz o poder estatístico do estudo e aumenta o risco de erro tipo 2

    • O estudo excluiu pacientes com AVCi grave (NIHSS>20), e pacientes com AVCi minor (NIHSS<4), não sendo possível avaliar o efeito do tirofiban nesses grupos

    • O estudo foi realizado na China, incluindo apenas a população chinesa, o que diminui a validade externa dos resultados devido a possíveis diferenças étnicas em relação à incidência de doenças, fatores de risco e resposta fisiológica aos tratamentos, além das variações nos recursos e cuidados ofertados

    • Não foram avaliados pacientes com AVCi submetidos a trombólise ou trombectomia mecânica


    Autor do conteúdo

    Guilherme Lemos


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/efeitos-do-tirofiban-na-deterioracao-neurologica-em-pacientes-com-acidente-vascular-cerebral-isquemico


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