Efeitos do Tirofiban na Deterioração Neurológica em Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
19 de setembro de 2024
6 minutos de leitura
O tirofiban endovenoso reduz a deterioração neurológica precoce em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico?
A progressão da isquemia é a principal causa de deterioração neurológica precoce em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), ocorrendo em 5 a 40% dos pacientes com AVCi. Estudos demonstram que o uso de AAS e clopidogrel podem prevenir a deterioração neurológica e melhorar desfecho neurológico funcional. Entretanto, a disfagia e déficits neurológicos dificultam a sua administração precoce. O tirofiban é um antiagregante plaquetário que atua na glicoproteína IIb/IIIa e está disponível para administração endovenosa. É um medicamento amplamente utilizado em doença arterial coronariana, reduzindo complicações vasculares. Estudos sugerem que o tirofiban pode ser benéfico em pacientes com AVCi, submetidos ou não a trombólise. Nesse sentido, o estudo TREND, ensaio clínico randomizado, foi realizado com o intuído de avaliar a segurança e eficácia do tirofiban endovenoso na prevenção da deterioração neurológica precoce em pacientes com AVCi.
Ensaio clínico randomizado
Multicêntrico, envolvendo 10 centros de AVC na China
Aberto. Não cego
Randomização em blocos de 4, na proporção de 1:1
Considerando uma incidência de deterioração neurológica em 72h de 20% no grupo controle, foi calculada uma amostra de 400 pacientes para um poder estatístico de 80% na detecção de uma redução absoluta de 10% no desfecho primário, com um alfa de 0,05. Levando em conta uma taxa de atrito de 5%, a amostra foi aumentada para 420 pacientes.
Pacientes com AVC isquêmico incluídos entre 2020 e 2023
Idade entre 18 e 80 anos
AVCi com até 24h de início dos sintomas
Escore de NIH entre 4 e 20
Pacientes com AVCi e tratamento com trombólise química ou terapia endovascular.
AVCi de causa cardioembólica ou secundário a outras doenças como Moya Moya, dissecção arterial e arterite
Escore mRS prévio ao AVC ≥ 2 ou outra doença neurológica que possa ser fator confundidor para a interpretação do desfecho neurológico funcional
Gestantes ou lactantes
Sangramento gastrointestinal conhecido ou outros sangramentos com contraindicação a terapia com antiagregação plaquetária
Doença grave como neoplasia maligna, cirrose e ICC
Distúrbios de coagulação
Cirurgia de grande porte no último mês
Doença renal crônica dialítica
Hipertensão não controlada, com PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg
Tirofiban endovenoso, iniciado em até 10 min da randomização, na dose de 0,4 μg/Kg/min por 30 min, seguidos de 0,1 μg/Kg/min por mais 72h30
Após o término do tirofiban, os pacientes recebiam AAS
Uso de AAS sem tirofiban, na dose de 150 a 300 mg/dia nas primeiras 2 semanas, seguidos de 100 a 300 mg/dia
O tratamento do AVCi foi realizado de acordo com as diretrizes internacionais e as diretrizes chinesas vigentes no momento do estudo
Primário: deterioração neurológica precoce (primeiras 72h) caracterizada por um aumento em 4 pontos ou mais no NHISS em comparação ao score inicial
Secundários: melhora neurológica nas primeiras 72h (queda de pelo menos 4 pontos no NHISS), disfunção neurológica funcional em 90 dias avaliada por mRS, mudança no NIHSS em 24h, 72h e 7 dias, sangramento intracraniano sintomático em 72h, sangramento intracraniano em 72h, mortalidade em 90 dias e outros eventos adversos.
MasculinoFeminino
Tirofiban (N= 213) x AAS (N= 212)
Mediana de idade: 64 (56-70) x 64 (56-71)
Sexo masculino: 72,3% x 69,3%
Comorbidades
HAS: 62,0% x 63,2%
DM: 31,9% x 31,6%
Dislipidemia: 11,3% x 11,8%
DAC: 12,7% x 13,2%
AVC prévio: 26,7% x 27,8¨
Tabagismo atual: 38,5% x 41,0%
Tabagismo prévio: 45,5% x 48,6%
Causa do AVCi
Aterosclerose de grande artéria: 23,0% x 30,7%
Oclusão de vaso pequeno: 33,8% x 24,5%
Indeterminado: 41,3% x 41,0%
Cardioembólico: 1,9% x 2,4%
Houve menos deterioração neurológica precoce no grupo tirofiban em comparação ao grupo AAS: 4,2% x 13,2% (RR 0,32; IC95% 0,15 a 0,66)
Não houve diferença no desfecho neurológico funcional com base no mRS entre os grupos
mRS 0-1: 75,0 x 68,4 (RR 1,30; IC95% 0,97 a 1,84)
mRS 0-2: 89,2 x 85,8 (RR 1,04; IC95% 0,97 a 1,12)
mRS 0-3: 93,9 x 92,9 (RR 1,01; IC95% 0,96 a 1,06)
Não houve diferença na mudança do NIHSS em relação ao basal entre os grupos
Mudança da média do NIHSS em relação ao inicial em 24h: -0,33 x -0,01 (MD -0,32; IC95% -0,83 a 0,18)
Mudança da média do NIHSS em relação ao inicial em 72h: -0,97 x -0,58 (MD -0,39; IC95% -1,03 a 0,26)
Mudança da média do NIHSS em relação ao inicial em 7 dias: -2,03 x -1,74 (MD -0,29; IC95% -0,96 a 0,38)
Não houve melhora neurológica nas primeiras 72h (queda no NIHSS de pelo menos 4 pontos) entre os grupos: 13,1% x 13,2% (RR1,0; IC95% 0,61 a 1,62)
Não houve diferença na incidência de eventos hemorrágicos entre os grupos
Não houve sangramento intracraniano cerebral em nenhum dos grupos.
Não houve diferença na mortalidade em 90 dias entre os grupos
Não houve diferença na incidência de outros eventos adversos entre os grupos
O uso do tirofiban endovenoso por 72h em pacientes com AVCi não cardioembólico reduz a incidência de deterioração neurológica precoce em comparação ao AAS.
Ensaio clínico randomizado e multicêntrico, com critérios de inclusão bem definidos, reduzindo assim viés de seleção
Desfecho primário e secundários relevantes
O estudo excluiu pacientes com AVCi cardioembólico, restringindo o grupo estudado a pacientes com AVCi de provável etiologia aterosclerótica
A incidência do desfecho primário no grupo controle foi menor do que a esperada, o que reduz o poder estatístico do estudo e aumenta o risco de erro tipo 2
O estudo excluiu pacientes com AVCi grave (NIHSS>20), e pacientes com AVCi minor (NIHSS<4), não sendo possível avaliar o efeito do tirofiban nesses grupos
O estudo foi realizado na China, incluindo apenas a população chinesa, o que diminui a validade externa dos resultados devido a possíveis diferenças étnicas em relação à incidência de doenças, fatores de risco e resposta fisiológica aos tratamentos, além das variações nos recursos e cuidados ofertados
Não foram avaliados pacientes com AVCi submetidos a trombólise ou trombectomia mecânica
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/efeitos-do-tirofiban-na-deterioracao-neurologica-em-pacientes-com-acidente-vascular-cerebral-isquemico
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