Pergunta:

• Qual é a eficácia e segurança a longo prazo da estratégia de dupla antiagregação plaquetária de curto prazo seguida por monoterapia após intervenção coronariana percutânea?

Background:

• A monoterapia com inibidor P2Y12 após um período mínimo de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) é uma alternativa válida e segura para redução do risco de sangramento após angioplastia. No entanto, dados comparando desfechos clínicos de longo prazo entre a monoterapia com inibidor P2Y12 e DAPT estendida em pacientes submetidos à angioplastia são indisponíveis. Dessa forma, foi realizado o follow-up estendido de pacientes do estudo randomizado SMART-CHOICE, com o objetivo de avaliar se os eventos isquêmicos comparáveis e a baixa taxa de eventos hemorrágicos achados com a monoterapia com inibidor P2Y12, quando comparada à DAPT prolongada, ao longo de 1 ano sustentaram-se ao longo de 3 anos

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado de não inferioridade 

• Multicêntrico (33 centros na Coréia)

• Aberto

• Randomização na proporção de 1:1 por sistema eletrônico, em blocos de tamanhos variados e estratificado por centro, apresentação clínica, tipo de stent utilizado e tipo de inibidor P2Y12 utilizado 

• Seguimento de 3 anos do estudo original SMART CHOICE

População:

• Pacientes submetidos à angioplastia incluídos entre 2014 e 2017

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 20 anos

• Ter sido submetidos à angioplastia bem-sucedida com stent farmacológico para doença arterial coronariana estável ou síndrome coronariana aguda

• Ter ≥ 1 estenose coronariana maior ou igual a 50% em coronária nativa com diâmetro estimado visualmente ≥ 2,25mm e ≤ 4,25mm elegível para implante de stent.

• Lesão alvo passível de angioplastia

Critérios de exclusão:

• Hipersensibilidade conhecida ou contraindicação a aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, everolimus ou sirolimus

• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico

• Sangramento patológico ativo, incluindo gastrointestinal ou genitourinário

• Implante de stent farmacológico dentro de 12 meses antes do procedimento índice

• Mulheres com potencial reprodutivo na ausência de gravidez recente negativo

• Comorbidades não-cardíacas com expectativa de vida < 2 anos ou que pudessem gerar não-adesão ao protocolo do estudo.

Intervenção:

• Monoterapia com inibidor P2Y12 após 3 meses de dupla antiagregação plaquetária

Controle:

• Dupla antiagregação plaquetária prolongada 

• Duraçao ≥ 12 meses

Outros tratamentos e definições:

• Todos os pacientes recebiam 300 mg de aspirina e dose de ataque de inibidor do P2Y12 (300mg – 600mg de clopidogrel, 60 mg de prasugrel ou 180 mg de ticagrelor) oral após angioplastia, a não ser que tivessem recebido esses agentes antiplaquetários previamente

• O inibidor P2Y12 utilizado era escolhido a critério do médico que assistia o paciente

• Após o procedimento, os pacientes de ambos os grupos recebiam DAPT com aspirina 100 mg/dia associada a clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10 mg/dia ou ticagrelor 90 mg – 2x/dia por 3 meses. A administração de aspirina era suspensa após 3 meses do procedimento, no grupo intervenção.

• Todos os pacientes recebiam terapia anti-isquêmica medicamentosa otimizada, incluindo estatinas, beta-bloqueadores ou bloqueadores do sistema renina-angiotensina, de acordo com os guidelines atuais.

Desfechos:

• Primário: eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE)

  • Definido como um desfecho composto de morte por todas as causas, IAM ou AVC até 3 anos após angioplastia

• Secundários: componentes do desfecho primário, morte cardíaca, revascularização do vaso alvo, qualquer revascularização, trombose de stent, sangramento BARC (Bleeding Academic Research Consortium) tipo 2 – 5, sangramento maior (BARC tipo 3 – 5) e uma composição de morte por todas as causas, IAM, acidente vascular encefálico e sangramento BARC tipo 2 – 5) em  3 anos

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• DAPT 3 meses  (N=1495)  x DAPT Prolongada (N=1498)

• Idade (anos): 64,6 (10,7) x 64,4 (10,7)

• IMC: 24,5 (3,1) x 24,7 (3,2)

• Hipertensão: 61,6% x 61,3%

• Dislipidemia: 45,1% x 45,5%

• Diabetes: 38,2% x 36,8%

• Tabagismo: 28,4% x 24,5%

• Revascularização prévia: 11,5% x 11,8%

• Acidente vascular encefálico prévio: 6,6% x 6,8%

• Doença renal crônica: 2,9% x 3,5%

• Apresentação clínica:

  • Angina estável: 41,8% x 41,8%

  • Angina instável: 31,2% x 32,8%

  • IAM sem supra: 16% x 15,4%

  • IAM com supra: 11% x 10%

• Localização das lesões:

  • Tronco: 1,2% x 1,9%

  • Artéria descendente anterior: 48,8% x 50,4%

  • Circunflexa: 21,6% x 19,9%

  • Artéria coronária direita: 28,3% x 27,8%

Resultados:

• Em 3 anos de seguimento o desfecho primário ocorreu em 6,3% dos pacientes no grupo DAPT por 3 meses e em 6,1% no grupo DAPT prolongada (HR 1,06 [IC95% 0,79 – 1,44] p=0,69)

 

 

• Não houve diferença significativa entre os grupos na ocorrência de qualquer um dos desfechos secundários isquêmicos (morte por todas as causas, morte cardíaca, IAM, AVC, revascularização do vaso alvo, qualquer revascularização ou trombose de stent (HR 1,07 [IC95% 0,76 – 1,52] p=0,69)

• A monoterapia com inibidor P2Y12 após 3 meses de DAPT também foi associada com risco significativamente menor de sangramento em geral (sangramento BARC tipo 2 a 5: 44 [3,2%] versus 112 [8,2%]; HR 0,39 [IC95% 0,28 – 0,55] p <0,001) e sangramento maior BARC tipo 3 a 5: 17 [1,2%] versus 31 [2,4%]; HR 0,56 [IC95% 0,31 – 0,99] p=0,048) quando comparada ao grupo controle

Conclusões:

• Em pacientes com doença arterial coronariana submetidos à angioplastia com stent farmacológico, 3 meses de DAPT seguidos por monoterapia de longo prazo com inibidor P2Y12 é associado a taxas significativamente menores de sangramento maior por até 3 anos de seguimento

Pontos Fortes: 

• Avaliou duas estratégias distintas de terapia de antiagregação plaquetária após implante de stent farmacológico, o que possui grande relevância em nossa prática clínica.

• Incluiu pacientes com quadro de doença coronariana estável e instável. Dessa forma, seus resultados podem ser aplicados para ambos os perfis de pacientes.

• Todos os pacientes, de ambos os grupos, recebiam terapia anti-isquêmica otimizada, de acordo com os guidelines mais atuais. Dessa forma, não houve viés de tratamento.

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos de estudo, o que afasta viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Estudo aberto 

• Não houve heterogeneidade étnica – todos os pacientes eram coreanos.

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino.

• Não houve padronização do inibidor P2Y12 utilizado no estudo. Como os inibidores P2Y12 testados no estudo possuem potências antiagregantes diferentes, a não escolha de um único antiagregante pode ter impactado os resultados do estudo, no que diz respeito ao risco de eventos cardiovasculares isquêmicos em 3 anos.

• Não foram avaliados pacientes com risco de sangramento mais elevado (como aqueles que necessitam de anticoagulação oral concomitante). Dessa forma, os resultados deste estudo não podem ser aplicados neste perfil de pacientes.