Residente Colaborador:

Gabriel Ibrahim

Pergunta:

• Mudança no estilo de vida (exercício físico e/ou dieta) reduz a incidência de diabetes tipo 2?

Background:

• O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) gera complicações vasculares que promovem um aumento considerável de morbidade e mortalidade precoce. O estágio de intolerância à glicose (IGT) caracteriza-se por hiperglicemia de menor intensidade, acompanhada por risco elevado de evolução para DM2 – entre 25 e 75% dos portadores de IGT evoluem para DM2 em 10 anos, com uma progressão anual entre 1 e 10%. Fatores de risco associados à velocidade de progressão incluem idade, obesidade, hiperinsulinemia e resistência insulínica. Portanto, atuar na fase de IGT e em sua progressão poderia reduzir a incidência de DM2, além de prevenir ou postergar o surgimento de suas repercussões. Este estudo investigou os efeitos das intervenções de dieta e exercício, separadamente e em combinação, na incidência de diabetes em pessoas com tolerância à glicose comprometida (IGT).

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado controlado e não-cego

• Multicêntrico (33 clínicas de saúde da cidade de Da Qing, na China)

• Randomização por cluster: a randomização não foi feita individualmente para cada participante, mas sim por clínica. Cada clínica foi designada para realizar uma das intervenções (dieta, exercício, dieta + exercício) ou o controle em todos os participantes elegíveis que a frequentavam.  

• A estratificação foi feita com base no Índice de Massa Corporal (IMC) dos participantes. Os indivíduos foram classificados em dois grupos: aqueles com IMC abaixo de 25 kg/m² (magros) e aqueles com IMC igual ou superior a 25 kg/m² (sobrepeso). 

• Randomização: 4 grupos 

  • Controle

  • Atividade física 

  • Dieta/educação alimentar 

  • Atividade física + dieta

• Duração do estudo: 6 anos

População:

• Pacientes diagnosticados com intolerância à glicose (IGT) incluídos entre junho e dezembro de 1986

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 25 anos;

• IGT: Glicose plasmática em jejum < 140 mg/dL, com TOTG entre 140 e 200 mg/dL. 

*Vale ressaltar que o valor normal da glicose em jejum é < 115 mg/dL. 

Critérios de Exclusão:

• Diabetes mellitus diagnosticada 

• Uso de medicamentos – hipoglicemiantes orais e insulina 

Intervenção:

• Grupo dieta: aconselhamento individual e em grupos periodicamente, além de uma lista com substitutos alimentares 

  • IMC < 25 kg/m² com dieta 25-30 kcal/kg, 55-65% carboidratos, 10-15% proteínas e 25-30% gorduras

  • IMC ≥ 25 kg/m² reduzir ingesta calórica para perda de 0,5 a 1 kg por mês até atingir IMC 23 kg/m²

• Grupo exercício físico: estímulo para aumentar exercício de lazer pelo menos 1 unidade/dia (ver abaixo), e em pelo menos 2 unidades/dia para aqueles < 50 anos e sem doença cardiovascular ou artrite. Aconselhamento periódico e ajuste de intensidade dos exercícios conforme o perfil do paciente 

• Grupo dieta + exercício físico (combinado): intervenções somadas dos 2 grupos anteriores  

Controle:

• Informações gerais sobre diabetes e mudanças no estilo de vida, sem treinamentos direcionados 

Outros Tratamentos e Definições:

• Toda a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, técnicos) foi submetida a treinamento 

Desfechos:

• Primário: diagnóstico de diabetes mellitus (estabelecido conforme critérios diagnósticos da OMS – Glicose em jejum ≥ 140 mg/dL ou 2 h pós prandial ≥ 200 mg/dL, com TOTG confirmatório 7 – 14 dias após)

• Secundário: hiperglicemia inequívoca ≥ 140 mg/dL 

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Idade 45 ± 9,1anos // IMC 25,8 ± 3,8 kg/m² // glicose jejum 100,62 ± 14,58 mg/dL // 2h pós prandial 162 ± 16,02 mg/dL 

• Pacientes (n): 133 grupo controle // 130 grupo dieta // 141 grupo exercício físico // 126 grupo combinado 

• Glicose (mg/dL): 

  • Jejum: 136,62 ± 46,62 controle // 124,92 ± 80,82 dieta // 122,94 ± 40,32 exercício // 128,7 ± 48,96 combinado // 128,34 ± 55,98 total

  • 2h pós prandial: 233,82 ± 75,42 controle // 189,18 ± 88,02 dieta // 189,18 ± 70,74 exercício // 193,68 ± 78,66 combinado // 198,9 ± 79,38 total

Resultados:

• Houve uma redução significativa na incidência cumulativa de diabetes nas clínicas com intervenção ativa (dieta, exercício ou combinado) em comparação com o grupo controle: 65,9% controle vs 47,1% dieta, 44,2% exercício e 44,6% combinado. Entre os grupos de intervenção, não houve diferença estatisticamente significativa.

• Indivíduos nas clínicas de intervenção apresentaram uma incidência significativamente menor de diabetes em comparação com os controles. 

• No grupo controle, a taxa de diabetes foi maior entre pacientes com sobrepeso em comparação com aqueles de peso normal (17,2 vs 13,3/100 pessoas-ano).

• Nos grupos de intervenção, a taxa de diabetes foi menor tanto em indivíduos com sobrepeso quanto com peso normal, exceto no grupo de dieta para aqueles com peso normal:

  • Peso normal: 8,3 dieta (sem significância) // 5,1 exercício (P < 0,01) // 6,8 combinado (P < 0,05).

  • Sobrepeso: 11,5 dieta // 10,8 exercício // 11,4 combinado (todos P < 0,05).

• Pacientes nos grupos de intervenção apresentaram perda significativa de peso, o que impactou as interpretações baseadas no IMC (peso normal vs sobrepeso), mas a atualização do IMC não influenciou os resultados gerais.

• Na análise de risco proporcional, houve uma redução geral da incidência de diabetes de 33% no grupo dieta (P < 0,03), 47% no grupo exercício (P < 0,0005), e 38% no grupo combinado (P < 0,005). Ao ajustar para glicose plasmática inicial e IMC, as reduções foram 31%, 46% e 42%, respectivamente.

Conclusões:

• Em pacientes com intolerância à glicose, a implementação de um programa de mudanças de estilo de vida em um período de 6 anos de seguimento foi capaz de reduzir significativamente a incidência de diabetes. 

Pontos Fortes:

• Primeiro ensaio clínico randomizado com demonstração de redução significativa de diabetes em indivíduos com IGT até a data da publicação 

• Tamanho da população inicial e homogeneização proporcional entre grupos 

• Recrutamento concentrado em centros de atendimento, com uma supervisão única, permitindo treinamento homogêneo e padronização das intervenções 

Pontos Fracos:

• População residia em um contexto com muita homogeneidade de estilo de vida (área petrolífera chinesa, com hábitos alimentares extremamente regulares), reduzindo capacidade de validade externa

• Incapacidade de cegar profissionais nas intervenções 

• O uso do IMC como critério de subdivisão entre grupos foi uma fragilidade, pois é uma medida dinâmica que permite a migração de pacientes entre categorias. Além disso, não reflete adequadamente a composição corporal, especialmente quando comparado a outras medidas, como a circunferência abdominal na síndrome metabólica.

• Ausência de um delineamento claro para os desfechos utilizados para interromper o seguimento de determinados pacientes. O único desfecho mencionado foi o diagnóstico de diabetes, e a decisão sobre o encerramento do seguimento foi delegada ao vice-chairman do comitê de coordenação do estudo.