Pergunta:

• A teriparatida é mais eficaz do que o risedronato na redução de novas fraturas em mulheres pós-menopausa com osteoporose severa?

Background:

• A teriparatida (hormônio da paratireóide recombinante humano) é um medicamento osteoformador que tem se mostrado eficaz em reduzir fraturas vertebrais e não-vertebrais. Estudos de fase dois mostraram o potencial da droga em melhorar desfechos substitutos, tais como densidade mineral óssea, biomarcadores e outros. No entanto, poucos estudos haviam comparado diretamente essa medicação com outros tratamentos bem estabelecidos na literatura, como os bisfosfonatos. Neste contexto, o estudo VERO comparou a eficácia da teriparatida versus risedronato em reduzir fraturas em pacientes com osteoporose grave.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (123 centros na Europa, América do Norte e América do Sul)

• Duplo cego e double dummy

• Randomização estratificada baseado em fratura vertebral (<12 ou >12 meses e uso recente de bisfosfonatos)

• Estimando uma taxa de fratura vertebral de 4,5% no grupo teriparatida e 10% com risedronato, 670 pacientes por grupo seriam necessários para se ter um poder de 90% e alfa de 5%, assumindo uma taxa de atrito de 30%

• Financiado pela indústria (Eli Lilly)

População:

• Mulheres com osteoporose na pós-menopausa incluídas entre 2012 e 2016

Critérios de Inclusão:

• Mulheres pós-menopausa >45 anos

• T-score <-1,5 em sítio femoral ou lombar

• Presença de 2 fraturas vertebrais moderadas (redução de altura vertebral 26-40%) ou 1 grave (>40% redução)

Critérios de Exclusão:

• Histórico de malignidade nos últimos 5 anos

• Fator de risco para osteosarcoma

• Fratura atípica de fêmur ou osteonecrose de mandíbula prévia

• Taxa de filtração glomerular <30 mL/min

• Doença gastrointestinal que contra indicasse o uso de risedronato

• Vitamina D <23 nmol/L

• Alguma doença óssea ativa (como Doença de Paget)

• Tratamento atual com outra droga antiosteoporose

Intervenção:

• Teriparatida 20 µg SC/dia + Placebo VO 1x na semana por 24 meses 

Controle:

• Risedronato 35 mg VO 1x na semana + Placebo SC 1x ao dia por 24 meses

Outros Tratamentos e Definições:

• Todos os pacientes receberam suplementação de cálcio (500-1000mg ao dia) e de vitamina D (400-800 UI ao dia)

Desfechos:

• Primário: incidência de novas fraturas vertebrais

• Secundários: fraturas clínicas (não-vertebrais e vertebrais sintomáticas), fraturas não-vertebrais e fraturas não-vertebrais maiores (quadril, rádio, úmero, costela, pelve, tíbia, fêmur), mudança de altura, qualidade de vida e dor lombar, e eventos adversos.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Teriparatida (N=680) x Grupo Risedronato (N=680):

• Idade (anos): 72,6±8,77 x 71,6±8,58

• Brancos: 99% x 96%

• Europeus: 66% x 62%

• T-score de sítio vertebral: -2,27±1,24 x -2,29±1,22

• T-score colo do fêmur: -2,27±0,76 x -2,24±0,74

• T-score fêmur total: -1,95±0,87 x -1,95±0,82

• Pacientes com 5 ou mais fraturas vertebrais: 16% x 15%

• Uso prévio de bisfosfonatos: 59% x 57%

• Duração média do tratamento antiosteoporose prévio (em anos): 3,2 x 3,3

• Uso concomitante de corticoide: 10% x 8%

Resultados:

• Após 25 meses, a incidência de novas fraturas vertebrais foi de 5,4% das pacientes no grupo teriparatida comparado a 12% no grupo risedronato, com redução de risco relativo de 56% (RR 0,44, 95% IC 0,29-0,68, p<0,0001).

 

 

• Houve redução também nas fraturas clínicas de 4,8% com teriparatida vs 9,8% com risedronato (HR 0,48, 95% IC 0,32-0,74, p=0,0009).

• Não houve diferença entre os grupos para fraturas não-vertebrais ou não-vertebrais maiores.

• Não houve diferença entre perda de altura, qualidade de vida ou dor lombar entre os dois grupos.

• Os efeitos colaterais foram raros e semelhantes entre os dois grupos; hipercalcemia foi mais observada no grupo que recebeu teriparatida (2,2% vs 0,1%)

Conclusões:

• Teriparatida foi superior ao risedronato na redução de novas fraturas vertebrais e fraturas clínicas em mulheres pós-menopausa com osteoporose grave 

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico ( 123 países em diversos continentes) com maior validade externa

• Inclusão de pacientes de muito alto risco de fratura

• Desenho double dummy ajuda a manter cegamento (ambos os grupos recebiam uma injeção SC e uma medicação VO: placebo ou medicação)

Pontos Fracos:

• Maioria dos participantes são brancos europeus, limitando a generalização dos resultados

• Estudo que não necessariamente se aplica para população masculina e para mulheres com risco intrinsecamente menor de fratura

• Ausência de avaliação de medidas de densidade mineral óssea e biomarcadores de remodelação óssea

• Ausência de avaliação de fratura de quadril, que é a fratura usualmente relacionada com maior morbimortalidade na osteoporose

• Inclusão de pacientes não virgens de tratamento que usaram antirreabsortivos previamente pode reduzir efetividade do anabólico como demonstrado em outros estudos (DATA Switch, STRUCTURE)

• Não especificado a participação da indústria patrocinadora no estudo