Pergunta:

• Uma estratégia de monitorização hemodinâmica perioperatória em pacientes cirúrgicos de baixo e médio risco resulta em melhores desfechos? 

Background:

• Aproximadamente 240 milhões de cirurgias são realizadas todos os anos, sendo a maioria dos pacientes com risco médio e baixo. Mesmo nessa população complicações podem ocorrer, resultando em aumento do tempo de internação, aumento de custos e menor sobrevida a longo prazo. Muitas das complicações perioperatórias são atribuíveis ao desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, podendo em teoria ser amenizadas com um bom suporte hemodinâmico durante a cirurgia. A otimização do uso de fluidos, vasopressores e inotrópicos baseada no débito cardíaco e outras variáveis hemodinâmicas (terapia hemodinâmica guiada por alvos) pode resultar em melhores desfechos pós-operatórios, porém estudos recentes apresentaram resultados controversos. Diante dessas incertezas, esse estudo foi realizado para testar o impacto do suporte hemodinâmico guiado por metas (com o uso do doppler esofágico) na incidência de complicações pós-operatórias em cirurgia de grande porte em pacientes com risco baixo ou intermediário. 

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (5 centros na Espanha)

• Não cego

• Foi calculado que 105 pacientes por grupo seriam necessários para demonstrar uma diferença absoluta de 19% entre os grupos (de 49% para 30%), com 80% de poder e um erro alfa de 5%. Visando incluir números iguais de pacientes em cada tipo de cirurgia (abdominal, urológica, ginecológica ou ortopédica), foi planejada uma amostra final de 840 pacientes

População:

• Pacientes submetidos a cirurgia eletiva de grande porte incluídos entre 2011 e 2014

Critérios de inclusão:

• Idade ≥18 anos

• Submetidos a cirurgia de grande porte 

  • Abdominal, urológica, ginecológica ou ortopédica

Principais critérios de exclusão:

• Cirurgia de emergência

• ASA > 3

• Contraindicações para o uso de doppler esofágico

• Patologias aórticas que limitem a interpretação hemodinâmica

Intervenção:

• Terapia hemodinâmica guiada por metas 

• Era realizada a medida do débito cardíaco através do doppler esofágico a cada 5 minutos, sendo o uso de fluídos, inotrópicos e vasopressores guiados através de um protocolo específico. 

Controle:

• Cuidado usual 

• Uso contínuo de cristaloides balanceados, bem como coloides, vasopressores e inotrópicos à critério do anestesista

• A monitorização do débito cardíaco não era realizada

Outros tratamentos:

• Todos os pacientes eram submetidos à anestesia geral (indução endovenosa, manutenção com sevoflurano) e ao uso de bloqueadores neuromusculares

• Em ambos os grupos as perdas de sangue eram repostas com coloides em uma proporção 1:1 e concentrados de hemácia eram administrados com Hb < 10 mg/dl em pacientes cardíacos e < 7 mg/dl em pacientes sem doenças cardíacas.

Desfechos:

• Primário: incidência de complicações pós-operatórias moderadas a graves em 180 dias

• Secundários: tempo no hospital, tempo na UTI, reinternações, tempo até a ingesta oral, tempo até a deambulação, mortalidade por todas as causas em 180 dias.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• As características iniciais dos grupos foram similares:

• Terapia guiada por metas (N=224) x Cuidado usual (N=226)

• Idade: 66,3 x 64,2 anos

• Sexo masculino: 60,8% x 63,0%

• ASA

  • 1: 6,7% x 16,6%

  • 2: 58,4% x 64,4%

  • 3: 34,9% x 19%

• IMC: 27,3 x 27,2 Kg/m2

• Tipo de cirurgia:

  • Gastrointestinal: 77,8% x 73%

  • Urológica: 23,0% x 18,0%

  • Ginecológica: 5,3% x 9,0%

  • Cirurgia laparoscópica: 50,2% x 51,7%

Resultados:

• O estudo foi interrompido precocemente devido ao recrutamento abaixo do esperado

• A ocorrência de complicações foi de 8,6% no grupo intervenção e 16,6% no grupo controle (odds ratio 0,48; IC 95% 0,27 a 0,89; P = 0,018)

 

 

• Dentre os eventos adversos, a intervenção foi particularmente eficaz em prevenir a ocorrência de lesão renal aguda, edema pulmonar, SDRA, pneumonia e infecção de corrente sanguínea

• O tempo de internação no hospital e na UTI foi menor no grupo terapia guiada por metas em comparação ao grupo controle (5 vs 7 dias e 16 vs 24 horas, respectivamente).

• O tempo até a ingesta oral e até a deambulação foram menores no grupo intervenção.

• O volume médio de fluídos, o uso de vasopressores e inotrópicos e o uso de hemocomponentes foi similar entre os grupos durante o intraoperatório

• A mortalidade em 180 dias foi de 4,8% no grupo terapia por metas e 4,5% no grupo cuidado usual

Conclusões:

• O uso de terapia hemodinâmica guiada pelo doppler transesofágico resultou em menor complicações pós-operatórias

Pontos Fortes: 

• Estudo multicêntrico e randomizado

• Desfecho relevante para os pacientes

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés no manejo dos pacientes e no registro de complicações.

• Estudo interrompido precocemente