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    Efeitos da Terapia Hemodinâmica Guiada por Alvos na Ocorrência de Complicações Pós-operatórias em Pacientes de Risco Cirúrgico Baixo e Intermediário

    27 de junho de 2024

    5 minutos de leitura

    Pergunta:

    • Uma estratégia de monitorização hemodinâmica perioperatória em pacientes cirúrgicos de baixo e médio risco resulta em melhores desfechos? 

    Background:

    • Aproximadamente 240 milhões de cirurgias são realizadas todos os anos, sendo a maioria dos pacientes com risco médio e baixo. Mesmo nessa população complicações podem ocorrer, resultando em aumento do tempo de internação, aumento de custos e menor sobrevida a longo prazo. Muitas das complicações perioperatórias são atribuíveis ao desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, podendo em teoria ser amenizadas com um bom suporte hemodinâmico durante a cirurgia. A otimização do uso de fluidos, vasopressores e inotrópicos baseada no débito cardíaco e outras variáveis hemodinâmicas (terapia hemodinâmica guiada por alvos) pode resultar em melhores desfechos pós-operatórios, porém estudos recentes apresentaram resultados controversos. Diante dessas incertezas, esse estudo foi realizado para testar o impacto do suporte hemodinâmico guiado por metas (com o uso do doppler esofágico) na incidência de complicações pós-operatórias em cirurgia de grande porte em pacientes com risco baixo ou intermediário. 

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico (5 centros na Espanha)

    • Não cego

    • Foi calculado que 105 pacientes por grupo seriam necessários para demonstrar uma diferença absoluta de 19% entre os grupos (de 49% para 30%), com 80% de poder e um erro alfa de 5%. Visando incluir números iguais de pacientes em cada tipo de cirurgia (abdominal, urológica, ginecológica ou ortopédica), foi planejada uma amostra final de 840 pacientes

    População:

    • Pacientes submetidos a cirurgia eletiva de grande porte incluídos entre 2011 e 2014

    Critérios de inclusão:

    • Idade ≥18 anos

    • Submetidos a cirurgia de grande porte 

      • Abdominal, urológica, ginecológica ou ortopédica

    Principais critérios de exclusão:

    • Cirurgia de emergência

    • ASA > 3

    • Contraindicações para o uso de doppler esofágico

    • Patologias aórticas que limitem a interpretação hemodinâmica

    Intervenção:

    • Terapia hemodinâmica guiada por metas 

    • Era realizada a medida do débito cardíaco através do doppler esofágico a cada 5 minutos, sendo o uso de fluídos, inotrópicos e vasopressores guiados através de um protocolo específico. 

    Controle:

    • Cuidado usual 

    • Uso contínuo de cristaloides balanceados, bem como coloides, vasopressores e inotrópicos à critério do anestesista

    • A monitorização do débito cardíaco não era realizada

    Outros tratamentos:

    • Todos os pacientes eram submetidos à anestesia geral (indução endovenosa, manutenção com sevoflurano) e ao uso de bloqueadores neuromusculares

    • Em ambos os grupos as perdas de sangue eram repostas com coloides em uma proporção 1:1 e concentrados de hemácia eram administrados com Hb < 10 mg/dl em pacientes cardíacos e < 7 mg/dl em pacientes sem doenças cardíacas.

    Desfechos:

    • Primário: incidência de complicações pós-operatórias moderadas a graves em 180 dias

    • Secundários: tempo no hospital, tempo na UTI, reinternações, tempo até a ingesta oral, tempo até a deambulação, mortalidade por todas as causas em 180 dias.

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (62% Masculino)Feminino (38% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • As características iniciais dos grupos foram similares:

    • Terapia guiada por metas (N=224) x Cuidado usual (N=226)

    • Idade: 66,3 x 64,2 anos

    • Sexo masculino: 60,8% x 63,0%

    • ASA

      • 1: 6,7% x 16,6%

      • 2: 58,4% x 64,4%

      • 3: 34,9% x 19%

    • IMC: 27,3 x 27,2 Kg/m2

    • Tipo de cirurgia:

      • Gastrointestinal: 77,8% x 73%

      • Urológica: 23,0% x 18,0%

      • Ginecológica: 5,3% x 9,0%

      • Cirurgia laparoscópica: 50,2% x 51,7%

    Resultados:

    • O estudo foi interrompido precocemente devido ao recrutamento abaixo do esperado

    • A ocorrência de complicações foi de 8,6% no grupo intervenção e 16,6% no grupo controle (odds ratio 0,48; IC 95% 0,27 a 0,89; P = 0,018)

     

    
    

     

    • Dentre os eventos adversos, a intervenção foi particularmente eficaz em prevenir a ocorrência de lesão renal aguda, edema pulmonar, SDRA, pneumonia e infecção de corrente sanguínea

    • O tempo de internação no hospital e na UTI foi menor no grupo terapia guiada por metas em comparação ao grupo controle (5 vs 7 dias e 16 vs 24 horas, respectivamente).

    • O tempo até a ingesta oral e até a deambulação foram menores no grupo intervenção.

    • O volume médio de fluídos, o uso de vasopressores e inotrópicos e o uso de hemocomponentes foi similar entre os grupos durante o intraoperatório

    • A mortalidade em 180 dias foi de 4,8% no grupo terapia por metas e 4,5% no grupo cuidado usual

    Conclusões:

    • O uso de terapia hemodinâmica guiada pelo doppler transesofágico resultou em menor complicações pós-operatórias

    Pontos Fortes: 

    • Estudo multicêntrico e randomizado

    • Desfecho relevante para os pacientes

    Pontos Fracos:

    • Estudo não cego, o que pode introduzir viés no manejo dos pacientes e no registro de complicações.

    • Estudo interrompido precocemente


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/efeitos-da-terapia-hemodinamica-guiada-por-alvos-na-ocorrencia-de-complicacoes-pos-operatorias-em-pacientes-de-risco-cirurgico-baixo-e-intermediario


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