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    Efeitos Cardiovasculares da Intervenção Intensiva de Estilo de Vida em Pacientes com Diabetes Tipo 2

    05 de novembro de 2024

    7 minutos de leitura

    Residente Colaborador:

    Veridiana Tischer

    Pergunta:

    • Em pacientes com diabetes tipo 2 e sobrepeso ou obesidade, uma intervenção intensiva de estilo de vida visando perda de peso é capaz de reduzir a morbimortalidade cardiovascular, quando comparada às orientações gerais de estilo de vida? 

    Background:

    • Perda de peso é recomendada para todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e sobrepeso ou obesidade, com base em estudos de curto prazo que mostraram benefícios, como melhora do controle glicêmico e redução dos fatores de risco cardiovascular. No entanto, não se sabia se a perda de peso reduziria a morbimortalidade nessa população. Alguns estudos epidemiológicos prévios tiveram resultados conflitantes, possivelmente pela presença de fatores de confusão, como perda de peso não intencional. Portanto, o estudo atual teve como objetivo compreender se uma intervenção intensiva em estilo de vida, focada na perda de peso por meio da restrição calórica e do aumento da atividade física, seria capaz de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular em adultos com sobrepeso ou obesidade e DM2.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico controlado randomizado

    • Multicêntrico (16 centros clínicos nos EUA)

    • Randomização estratificada de acordo com o centro, na proporção 1:1 entre os grupos: intervenção intensiva de estilo de vida (grupo de intervenção) ou suporte e educação sobre diabetes (grupo de controle).

    • Foi estimado que a inclusão de aproximadamente 5.000 pacientes proporcionaria um poder estatístico superior a 80% para detectar uma diferença de 18% na taxa de eventos cardiovasculares entre os grupos. Esse cálculo foi baseado em uma taxa esperada de eventos cardiovasculares de 2% por ano no grupo controle, considerando um alfa de 0,05 e um seguimento máximo de 13,5 anos.

    População:

    • Adultos com diabetes tipo 2 e sobrepeso ou obesidade, incluídos entre 2001 a 2004

    Critérios de Inclusão:

    • Idade de 45 a 75 anos

    • DM2 

    • IMC >/= 25 kg/m2

    • Menos de 30% poderia estar em uso de insulina

    • Com ou sem evento CV prévio 

    Critérios de Exclusão:

    • Hb1Ac > 11%

    • Pressão arterial sistólica > 160 mmHg

    • Pressão arterial diastólica > 100 mmHg

    • Triglicerídeos > 600 mg/dL

    • Incapacidade de executar teste de esforço máximo 

    • Perda de peso > 10 lbs nos últimos 3 meses (aproximadamente >4,5 kg).

    • Uso de medicações para perda de peso

    Intervenção:

    • Programa intensivo de perda de peso, com uma meta de redução de pelo menos 7% do peso corporal inicial, por meio de restrição calórica e atividade física. O programa incluía:

      • Sessões de aconselhamento individuais e em grupo; 

      • Ingesta de 1200 a 1800kcal por dia (com <30% de gordura e >15% de proteína)

      • Uso de substitutos de refeições 

      • Pelo menos 175 minutos de atividade física moderada por semana

      • Sessões de suporte e educação em diabetes 3x ao ano durante 4 anos, com foco em dieta, exercício e suporte social. Após o 4o ano, a frequência foi reduzida para 1x ao ano

    Controle:

    • Programa de apoio e educação em diabetes: 3 sessões ao ano durante 5 anos, seguidas de 1 sessão ao ano

    Desfechos:

    • Primário: morte por doença cardiovascular, Infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, Acidente Vascular Cerebral (AVC) não fatal ou hospitalização por angina

    • Secundários: desfecho composto: morte por causa cardiovascular, IAM não fatal ou AVC não fatal; desfecho composto: morte por qualquer causa, IAM não fatal, AVC não fatal, hospitalização por angina; desfecho composto: morte por qualquer causa, IAM não fatal, AVC não fatal, hospitalização por angina, enxerto coronariano, intervenção coronariana percutânea, endarterectomia, hospitalização por IC, doença vascular periférica

    Características dos Pacientes:

    • Total (N) = 5145 pacientes // masculino: 40,3% e feminino: 59,7%
      Controle (N=2575) x Intervenção (N=2570)

      • Idade média: 58,9 anos x 58,6 anos

      • Sexo feminino: 59,7% x 59,4%

      • Etnia: Brancos: 63,3% x 63,1%, Negros: 15,7% x 15,6%, Hispânicos: 13,2% x 13,2%

      • IMC médio: 36,0 kg/m² x 35,9 kg/m²

      • Circunferência abdominal média: 114 cm x 114 cm

      • Tabagismo: 4,3% x 4,6%

      • História de doença cardiovascular prévia: 13,5% x 14,2%

      • Duração média do diabetes: 5 anos (ambos)

      • Uso de insulina: 16,5% x 15,4%

      • HbA1c média: 7,3% x 7,2%

      • LDL médio: 112 mg/dL (ambos)

      • HDL médio: 43,5 mg/dL x 43,4 mg/dL

      • Triglicerídeos (mediana): 152 mg/dL x 155 mg/dL

      • PA sistólica média: 129 mmHg x 128 mmHg

      • PA diastólica média: 70,4 mmHg x 69,9 mmHg

    Resultados:

    • Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao desfecho primário. Ao longo do acompanhamento, o desfecho composto primário ocorreu em 403 pacientes do grupo de intervenção, com uma taxa de 1,83 eventos por 100 pessoas-ano, e em 418 pacientes do grupo controle, com uma taxa de 1,92 eventos por 100 pessoas-ano. A análise estatística revelou um hazard ratio de 0,95 (intervalo de confiança [IC] de 0,83 a 1,09; p = 0,51)

    • Pacientes no grupo de intervenção tiveram uma maior redução de peso, com a maior diferença observada no primeiro ano (8,6% no grupo intervenção vs. 0,7% no grupo controle). Esta diferença se manteve significativa ao longo do estudo. No final, a perda média de peso em relação ao basal foi de 6% no grupo intervenção e de 3,5% no grupo controle.

    • Durante o primeiro ano de acompanhamento, o grupo intervenção apresentou uma melhora significativa da hemoglobina glicada (HbA1c) e de outros marcadores de risco cardiovascular, exceto o LDL. Embora a diferença entre os grupos tenha reduzido ao longo do tempo, a HbA1c e a pressão arterial sistólica continuaram com as maiores diferenças. 

    • Curiosamente, o LDL foi menor no grupo controle, com uma diferença média de 1,6 mg/dL. Além disso, o uso de medicações anti-hipertensivas, insulina e estatinas foi menor no grupo controle.

    • Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a qualquer evento cardiovascular isoladamente ou aos compostos de desfechos secundários.

    Conclusões:

    • Neste estudo, a intervenção intensiva de estilo de vida em pacientes com DM2 não reduziu significativamente a morbimortalidade cardiovascular quando comparada às orientações gerais de estilo de vida.

    Pontos Fortes:

    • Estudo clínico randomizado com N grande e alta taxa de retenção. 

    • Acompanhamento de longo prazo, quase 10 anos.

    • Mostrou que adultos com sobrepeso e obesidade com DM2 podem alcançar perda de peso >5% durante intervenções para mudanças de estilo de vida. 

    Pontos Fracos:

    • O objetivo primário não foi alcançado.

    • A taxa de eventos foi menor do que a esperada, o que exigiu mudanças no desenho do estudo durante o período (inclusão de desfechos e aumento do tempo de acompanhamento).

    • Houve pouca diferença na perda de peso final entre o grupo intervenção e controle – apenas 2,5%.

    • Houve maior uso de estatina no grupo controle, com redução do LDL neste grupo, o que pode ter tido impacto na ausência de significância estatística dos desfechos.

    • Não foi avaliada a composição da dieta, apenas o déficit calórico. 

    • A exclusão de pacientes que não eram capazes de executar teste de esforço máximo pode limitar a generalização dos achados.


    Autor do conteúdo

    Melanie Rodacki


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/efeitos-cardiovasculares-da-intervencao-intensiva-de-estilo-de-vida-em-pacientes-com-diabetes-tipo-2


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