Residente Colaborador:

Veridiana Tischer

Pergunta:

• Em pacientes com diabetes tipo 2 e sobrepeso ou obesidade, uma intervenção intensiva de estilo de vida visando perda de peso é capaz de reduzir a morbimortalidade cardiovascular, quando comparada às orientações gerais de estilo de vida? 

Background:

• Perda de peso é recomendada para todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e sobrepeso ou obesidade, com base em estudos de curto prazo que mostraram benefícios, como melhora do controle glicêmico e redução dos fatores de risco cardiovascular. No entanto, não se sabia se a perda de peso reduziria a morbimortalidade nessa população. Alguns estudos epidemiológicos prévios tiveram resultados conflitantes, possivelmente pela presença de fatores de confusão, como perda de peso não intencional. Portanto, o estudo atual teve como objetivo compreender se uma intervenção intensiva em estilo de vida, focada na perda de peso por meio da restrição calórica e do aumento da atividade física, seria capaz de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular em adultos com sobrepeso ou obesidade e DM2.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico controlado randomizado

• Multicêntrico (16 centros clínicos nos EUA)

• Randomização estratificada de acordo com o centro, na proporção 1:1 entre os grupos: intervenção intensiva de estilo de vida (grupo de intervenção) ou suporte e educação sobre diabetes (grupo de controle).

• Foi estimado que a inclusão de aproximadamente 5.000 pacientes proporcionaria um poder estatístico superior a 80% para detectar uma diferença de 18% na taxa de eventos cardiovasculares entre os grupos. Esse cálculo foi baseado em uma taxa esperada de eventos cardiovasculares de 2% por ano no grupo controle, considerando um alfa de 0,05 e um seguimento máximo de 13,5 anos.

População:

• Adultos com diabetes tipo 2 e sobrepeso ou obesidade, incluídos entre 2001 a 2004

Critérios de Inclusão:

• Idade de 45 a 75 anos

• DM2 

• IMC >/= 25 kg/m2

• Menos de 30% poderia estar em uso de insulina

• Com ou sem evento CV prévio 

Critérios de Exclusão:

• Hb1Ac > 11%

• Pressão arterial sistólica > 160 mmHg

• Pressão arterial diastólica > 100 mmHg

• Triglicerídeos > 600 mg/dL

• Incapacidade de executar teste de esforço máximo 

• Perda de peso > 10 lbs nos últimos 3 meses (aproximadamente >4,5 kg).

• Uso de medicações para perda de peso

Intervenção:

• Programa intensivo de perda de peso, com uma meta de redução de pelo menos 7% do peso corporal inicial, por meio de restrição calórica e atividade física. O programa incluía:

  • Sessões de aconselhamento individuais e em grupo; 

  • Ingesta de 1200 a 1800kcal por dia (com <30% de gordura e >15% de proteína)

  • Uso de substitutos de refeições 

  • Pelo menos 175 minutos de atividade física moderada por semana

  • Sessões de suporte e educação em diabetes 3x ao ano durante 4 anos, com foco em dieta, exercício e suporte social. Após o 4o ano, a frequência foi reduzida para 1x ao ano

Controle:

• Programa de apoio e educação em diabetes: 3 sessões ao ano durante 5 anos, seguidas de 1 sessão ao ano

Desfechos:

• Primário: morte por doença cardiovascular, Infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, Acidente Vascular Cerebral (AVC) não fatal ou hospitalização por angina

• Secundários: desfecho composto: morte por causa cardiovascular, IAM não fatal ou AVC não fatal; desfecho composto: morte por qualquer causa, IAM não fatal, AVC não fatal, hospitalização por angina; desfecho composto: morte por qualquer causa, IAM não fatal, AVC não fatal, hospitalização por angina, enxerto coronariano, intervenção coronariana percutânea, endarterectomia, hospitalização por IC, doença vascular periférica

Características dos Pacientes:

• Total (N) = 5145 pacientes // masculino: 40,3% e feminino: 59,7%
  Controle (N=2575) x Intervenção (N=2570)

  • Idade média: 58,9 anos x 58,6 anos

  • Sexo feminino: 59,7% x 59,4%

  • Etnia: Brancos: 63,3% x 63,1%, Negros: 15,7% x 15,6%, Hispânicos: 13,2% x 13,2%

  • IMC médio: 36,0 kg/m² x 35,9 kg/m²

  • Circunferência abdominal média: 114 cm x 114 cm

  • Tabagismo: 4,3% x 4,6%

  • História de doença cardiovascular prévia: 13,5% x 14,2%

  • Duração média do diabetes: 5 anos (ambos)

  • Uso de insulina: 16,5% x 15,4%

  • HbA1c média: 7,3% x 7,2%

  • LDL médio: 112 mg/dL (ambos)

  • HDL médio: 43,5 mg/dL x 43,4 mg/dL

  • Triglicerídeos (mediana): 152 mg/dL x 155 mg/dL

  • PA sistólica média: 129 mmHg x 128 mmHg

  • PA diastólica média: 70,4 mmHg x 69,9 mmHg

Resultados:

• Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao desfecho primário. Ao longo do acompanhamento, o desfecho composto primário ocorreu em 403 pacientes do grupo de intervenção, com uma taxa de 1,83 eventos por 100 pessoas-ano, e em 418 pacientes do grupo controle, com uma taxa de 1,92 eventos por 100 pessoas-ano. A análise estatística revelou um hazard ratio de 0,95 (intervalo de confiança [IC] de 0,83 a 1,09; p = 0,51)

• Pacientes no grupo de intervenção tiveram uma maior redução de peso, com a maior diferença observada no primeiro ano (8,6% no grupo intervenção vs. 0,7% no grupo controle). Esta diferença se manteve significativa ao longo do estudo. No final, a perda média de peso em relação ao basal foi de 6% no grupo intervenção e de 3,5% no grupo controle.

• Durante o primeiro ano de acompanhamento, o grupo intervenção apresentou uma melhora significativa da hemoglobina glicada (HbA1c) e de outros marcadores de risco cardiovascular, exceto o LDL. Embora a diferença entre os grupos tenha reduzido ao longo do tempo, a HbA1c e a pressão arterial sistólica continuaram com as maiores diferenças. 

• Curiosamente, o LDL foi menor no grupo controle, com uma diferença média de 1,6 mg/dL. Além disso, o uso de medicações anti-hipertensivas, insulina e estatinas foi menor no grupo controle.

• Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a qualquer evento cardiovascular isoladamente ou aos compostos de desfechos secundários.

Conclusões:

• Neste estudo, a intervenção intensiva de estilo de vida em pacientes com DM2 não reduziu significativamente a morbimortalidade cardiovascular quando comparada às orientações gerais de estilo de vida.

Pontos Fortes:

• Estudo clínico randomizado com N grande e alta taxa de retenção. 

• Acompanhamento de longo prazo, quase 10 anos.

• Mostrou que adultos com sobrepeso e obesidade com DM2 podem alcançar perda de peso >5% durante intervenções para mudanças de estilo de vida. 

Pontos Fracos:

• O objetivo primário não foi alcançado.

• A taxa de eventos foi menor do que a esperada, o que exigiu mudanças no desenho do estudo durante o período (inclusão de desfechos e aumento do tempo de acompanhamento).

• Houve pouca diferença na perda de peso final entre o grupo intervenção e controle – apenas 2,5%.

• Houve maior uso de estatina no grupo controle, com redução do LDL neste grupo, o que pode ter tido impacto na ausência de significância estatística dos desfechos.

• Não foi avaliada a composição da dieta, apenas o déficit calórico. 

• A exclusão de pacientes que não eram capazes de executar teste de esforço máximo pode limitar a generalização dos achados.