Pergunta:

• O citrato de cálcio é mais eficaz que o carbonato de cálcio para controle do hiperparatireoidismo, após cirurgia de bypass gástrico em Y-de-Roux?

Background:

• Estudos prévios demonstravam que, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, o citrato de cálcio é mais bem absorvido a nível intestinal que o carbonato. Porém havia poucos estudos clínicos que avaliaram de forma objetiva os níveis de PTH com estas duas composições. Neste contexto, este estudo comparou as duas preparações distintas de reposição de cálcio e seus efeitos nos níveis séricos de PTH.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico 

• Randomizado 1:1, randomização estratificada por sexo

• Centro único na Dinamarca

• Duplo cego

• O estudo previu 19 pacientes em cada braço para se encontrar uma diferença de, pelo menos, 10% nos níveis de PTH entre os 2 grupos, com alfa de 5% e poder de 80%

População:

• Pacientes com hiperparatireoidismo secundário após  cirurgia de bypass gástrico em Y-de-Roux

Critérios de Inclusão:

• Pacientes submetidos a cirurgia de bypass gástrico em Y-de-Roux, com idades entre 20 e 70 anos.

• Em uso de suplementação com polivitamínico habitual e com boa adesão ao tratamento.

• Manutenção de níveis de PTH superiores a 6,9 pmol/L (equivalente a > 65 pg/mL).

• Níveis de vitamina D superiores a 20 ng/mL.

• Calcemia dentro da faixa normal.

Critérios de Exclusão:

• Hepatopatia

• Taxa de filtração glomerular (TGF) inferior a 50 mL/min/1,73 m²

• Tireoidopatia 

• Uso de medicação antiosteoporótica, que pode cursar com hiperparatireoidismo secundário (como bifosfonatos)

• Alcoolismo

Intervenção:

• Dois comprimidos contendo, no total, 1200 mg de cálcio elementar (5712 mg de citrato de cálcio) e 60 mcg (2400 UI) de vitamina D, administrados três vezes ao dia, junto com o café da manhã, almoço e jantar 

Controle:

• Um comprimido contendo 1200 mg de cálcio elementar (3000 mg de carbonato de cálcio) e 57 mcg (2280 UI) de vitamina D, juntamente com um comprimido de placebo, administrados três vezes ao dia,  junto com o café da manhã, almoço e jantar

Outros Tratamentos e Definições:

• Todos os pacientes mantinham reposição polivitamínica com pelo menos 400-500 mg de cálcio elementar + 400-800 UI de vitamina D3

Desfechos:

• Primário: mudança no valor do PTH

• Secundários: avaliação de outros parâmetros laboratoriais (como calciúria, vitamina D, turnover ósseo), efeitos colaterais

Características dos Pacientes:

• Total (N) = 39 pacientes

• Citrato (N=19) x Carbonato (N=20)

• Idade em anos: 49,5 x 49,4

• Mulheres: 79% x 80%

• Tempos desde o Y de Roux em anos: 6,1 x 6,9

• IMC pré-op: 49,2 x 48,6

• Perda de peso PO em kg: 54,9±12,3 x 54,3±17,0

• PTH em pg/mL: 74,8 x 79,9

• Vit D em ng/mL: 32,4 x 28

Resultados:

• Não houve diferença significativa no valor de PTH entre os grupos ao final de 12 semanas de estudo (citrato -1.9% vs carbonato +0.9%, p=0.680)

• O número de pacientes que mantinha PTH >65 pg/mL ao final do estudo não diferiu entre os grupos (6/19 no citrato e 9/20 no carbonato, p=0.361)

• No grupo citrato, houve redução estatisticamente significativa de P1NP (-16.6% vs -3.2%), osteocalcina (-17.2% vs -4.3%) e fosfatase alcalina óssea (-5.9% vs +3.7%)

• Os níveis de calcemia, calcitriol, CTX, vit D e a calciúria foram semelhantes entre os dois grupos; porém, ao se comparar com os valores basais, a suplementação (seja por citrato ou carbonato) ao final do estudo aumentou em 0.8% o cálcio iônico, 26% a calciúria de 24h e em 21% a vit D, e reduziu em 19% o CTX

• Acerca dos efeitos colaterais, constipação foi mais comum no grupo citrato que carbonato (37% vs 10%, p=0.047)

Conclusões:

• O citrato de cálcio não é superior ao carbonato para normalização de PTH, após a cirurgia de bypass gástrico em Y-de-Roux 

Pontos Fortes:

• Inclusão de pacientes com boa adesão ao tratamento e níveis adequados de vitamina D, eliminando a possibilidade de hiperparatireoidismo secundário ser causado por deficiência de vitamina D, em vez de redução na absorção de cálcio.

• Inclusão de uma mesma técnica cirúrgica, garantindo homogeneidade na intervenção.

Pontos Fracos:

• Estudo realizado em um único centro, o que pode limitar a generalização dos resultados.

• Avaliação de desfecho substituto (nível de PTH), em vez de desfechos clínicos mais relevantes (exemplo fratura óssea).

• Ausência de avaliação da mudança na densidade mineral óssea, por exemplo, por meio de densitometria óssea.

• Baixo número de pacientes, embora com poder estatístico adequado.

• Acompanhamento curto de 12 semanas; níveis de PTH podem permanecer elevados por vários meses antes de normalizar após suplementação.