Pergunta:

• A oferta de uma qualidade mais alta de proteínas melhora o desfecho funcional de pacientes críticos em comparação com a oferta habitual?

Background:

• Pacientes que sobrevivem à internação na UTI frequentemente evoluem com perda de funcionalidade e redução na qualidade de vida. Entre os fatores que contribuem para esse quadro estão a perda de massa muscular e paresia do doente crítico, que podem ocorrer em períodos de internação tão curtos quanto sete dias. Neste contexto, a oferta de uma quantidade maior de proteínas poderia atenuar a perda de massa muscular, resultando em um melhor desfecho funcional. Contudo, a evidência que apoia essa prática é controversa, e as recomendações sobre a oferta proteica (entre 1,2 e 2g/kg/dia) baseiam-se na opinião de especialistas. Diante dessa lacuna na literatura, foi realizado o estudo PRECISe, com o objetivo de avaliar o impacto da oferta de uma maior quantidade de proteínas no desfecho funcional e na qualidade de vida de pacientes críticos.   

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (5 hospitais na Holanda e 5 hospitais na Bélgica)

• Duplo cego

• Randomização em blocos permutados de tamanhos variados e estratificados por centro

• Foi calculado que seriam necessários 935 pacientes para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença de 0,06 pontos na escala EQ-5D-5L, com erro alfa de 5%.

População:

• Pacientes com internação não planejada em UTI, incluídos entre 2020 e 2023

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Início de ventilação mecânica dentro de 24h da admissão na UTI

• Expectativa de pelo menos 3 dias de ventilação

Principais Critérios de Exclusão:

• Contraindicação à nutrição enteral

• Pacientes moribundos

• IMC abaixo de 18 kg/m2

• Disfunção renal grave com definição de não diálise

• Encefalopatia hepática

Intervenção:

• Oferta elevada de proteínas (dose de 2 g/kg/dia)

Controle:

• Oferta habitual de proteínas (dose de 1,3 g/kg/dia)

Outros Tratamentos:

• Para manter o cegamento, a dieta enteral era administrada em frascos similares, com mesmo teor de calorias, porém diferentes concentrações de proteínas (10g/100 ml grupo intervenção e 6g/100 ml no grupo controle)

• Em ambos os grupos, a meta calórica era de 25 kcal/kg/dia, sendo a dieta iniciada dentro de 48h da admissão em 25% da meta, com elevações de 25% a cada dia (se tolerado), sendo atingida a meta no quarto dia

• Não era permitida a nutrição parenteral nos primeiros 7 dias na UTI. Também não eram permitidos suplementos enterais ou parenterais de proteínas

Desfechos:

• Primário: qualidade de vida avaliada em 30, 90 e 180 dias, utilizando escala EuroQoL 5-Dimension 5-level (EQ-5D-5L), com ajuste estatístico pela pontuação basal. 

• Secundários: mortalidade em 180 dias, tempo até alta da UTI, dias vivo e em casa em 90 dias, funcionalidade (avaliada por diversas escalas, incluindo: SF-36, teste de caminhada de 6 minutos, MRC, força de handgrip predita), eventos adversos

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• As características dos grupos foram similares entre os grupos:

• Proteína elevada (N=470) x Proteína habitual (N=465)

• Idade: 62 x 63 anos (mediana)

• Sexo feminino: 38% x 34%

• Admissão clínica: 66% x 73%

• Covid-19: 15% x 16%

• Sepse: 49% x 49%

• APACHE II: 21 x 22

• EQ-5D-5L basal: 0,77 x 0,78

• NRS-2002 score: 4 x 4

• Houve perda de seguimento de 7,5% do grupo intervenção e 10,9% do grupo controle. 

• A mediana do tempo de intervenção foi de 10 dias no grupo proteína elevada e 9 dias no grupo controle.

• A quantidade mediana de proteína ofertada foi de 1,87g/kg/dia no grupo proteína elevada e 1,19g/kg/dia no grupo oferta habitual. 

• A oferta calórica foi similar entre os grupos

Resultados:

• A qualidade de vida avaliada em 180 dias pela escala EQ-5D-5L foi pior no grupo que recebeu mais proteínas (diferença média de – 0,05 pontos; IC 95% -0,10 a -0,01; P = 0,031)

• A probabilidade de morte ao longo do seguimento do estudo foi de 0,42 no grupo intervenção e 0,38 no grupo controle (risco relativo 1,14; P = 0,22).

• O grupo intervenção também teve maior incidência de intolerância gastrointestinal, maior necessidade de procinéticos e maior tempo de reabilitação em uma instituição de longa permanência.

• Os demais desfechos secundários foram similares entre os grupos (incluindo diversas escalas para avaliação de funcionalidade).

• As análises de subgrupos foram consistentes com a análise primária.

Conclusões:

• A oferta de quantidades maiores de proteínas resultou em pior qualidade de vida em 180 dias e não resultou em melhora funcional

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico e randomizado

• Pragmático

• Duplo cego, reduzindo viés de performance e observação 

• Randomização adequada com menor risco de quebra do sigilo de alocação 

Pontos Fracos:

• A interpretação do desfecho primário do estudo é pouco objetiva, dificultando a exemplificação da diferença observada entre os grupos na qualidade de vida.

• Houve uma quantidade não desprezível de perdas de seguimento, o que pode reduzir o poder do estudo de detectar diferenças entre os grupos