Pergunta:

• A implementação de uma intervenção de qualidade com checklist diário, metas de cuidado e estímulo à equipe reduz a mortalidade hospitalar dos pacientes em 60 dias?

Background:

• Os checklists são ferramentas cujo objetivo é evitar a omissão de componentes essenciais do cuidado. No ambiente de terapia intensiva, seu uso associa-se a melhor aderência a protocolos e redução de eventos indesejados como infecção de corrente sanguínea associado a cateter e extubação precoce. Os checklists associados a metas terapêuticas diárias e incentivo ao profissional da saúde podem melhorar a comunicação, adesão aos planos de cuidado e resultados clínicos, entretanto, as evidências que suportam essa estratégia são advindas de estudos de antes e depois, e estudos conduzidos em países desenvolvidos. Nos países subdesenvolvidos, as equipes tendem a operar sob uma linha de cuidado com hierarquia vertical, uma cultura que contribui para um pior clima de trabalho menor segurança, o que talvez justifique os piores resultados ajustados pela gravidade em comparação aos países desenvolvidos. Os checklists lidos em voz alta pelos membros da equipe tem conseguido reduzir a hierarquia em vários contextos. Dessa forma foi hipotetizado que tal abordagem poderia melhorar o clima de trabalho, processos de cuidado e mortalidade nas UTIs brasileiras. Assim, o CHECKLIST-ICU trial, um ensaio clínico randomizado, foi conduzido com o objetivo de avaliar o efeito de uma intervenção multifacetada de melhoria de qualidade e seu impacto na mortalidade de pacientes críticos.

Desenho do estudo:

• Estudo realizado em duas fases

  • Fase 1: observacional, com o objetivo de avaliar dados iniciais sobre o clima de trabalho, processos de cuidados e resultados clínicos basais 

  • Fase 2: fase randomizada para implementação de intervenção multifacetada de melhoria da qualidade ou manter o cuidado padrão

• As UTIs que completassem a coleta de dados na fase observacional (inclusão de ≥30 pacientes em 6 meses e coleta do Questionário de Atitudes de Segurança [SAQ] de >75% de sua equipe) eram randomizadas na fase 2

• Estudo aberto, com randomização das UTIs em blocos de 4

• Estratificado de acordo com a mediana hospitalar de mortalidade baseada na fase observacional

• Considerando uma mortalidade estimada em 30%, foi calculada uma amostra de 102 UTIs com uma média de 50 pacientes por unidade para um poder estatístico de 90% e um alfa de 0,05 para a detecção de uma redução de mortalidade absoluta de 6%

População:

• Pacientes internados em UTI avaliados entre  2013 e 2014

Critérios de inclusão:

• UTIs adultas de todas as regiões do Brasil

Critérios de exclusão:

• UTI pediátrica

• UTI cardíaca

• Unidade de cuidados intermediários

• Unidades que não implementaram ou não implementariam rondas diárias multidisciplinares

• UTIs que já utilizavam checklist durante as rondas

Intervenção:

• Visitas multidisciplinares com checklist diário

• Checklist de verificação, discussão de metas de cuidados e incentivo aos profissionais para garantir o seguimento e adesão às metas de cuidados para todos os pacientes da unidade

• As modificações focaram em 11 processos de cuidado, visando prevenção de tromboembolismo venoso (TEV), pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), infecção de corrente sanguínea (ICS) relacionada a cateter, infecção de trato urinário (ITU), melhoria na nutrição, analgesia, redução da sedação, extubação, detecção de sepse, detecção de ARDS, redução do volume corrente e otimização de antibióticos

• Nas rondas diárias o checklist era lido em voz alta pela equipe de enfermagem e respondido pelos participantes da ronda, como forma de empoderamento de todos os membros da equipe, e as metas diárias registradas em formulário padronizado e posteriormente lido em voz alta para a equipe

• No período da tarde um enfermeiro revisava as metas diárias e alertava a equipe médica quanto havia pendências

Controle:

• Cuidado padrão 

Outros tratamentos:

• Em ambas as fases, eram analisados dados de 40 a 60 pacientes consecutivos com 18 anos ou mais, com uma permanência na UTI superior a 48 horas

• Pacientes com alta probabilidade de óbito precoce, entre 48 e 72h de internação na UTI, pacientes com cuidados paliativos exclusivos ou com suspeita ou morte encefálica diagnosticada não tiveram dados incluídos no estudo.

Desfechos:

• Primário: mortalidade hospitalar em 60 dias

• Secundários: aderência aos objetivos de cuidado (dieta, cabeceira elevada, ajuste de sedação objetivando RASS 0 a -3, profilaxia de TVP, volume corrente na ventilação mecânica, cateter venoso central e sonda vesical de demora), clima de segurança em UTI (clima de trabalho em equipe, clima de segurança, satisfação no trabalho, reconhecimento do estresse e condições de trabalho), mortalidade na UTI, dias livres de ventilação mecânica em 28 dias, infecção da corrente sanguínea associado ao cateter central, pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção de trato urinário, tempo de internação em UTI e hospitalar.

Características das UTIs:

• Checklist (N= 59) x Cuidado padrão (N= 59)

• Mediana de leitos: 11 (10 – 20) x 14 (10 – 20)

• Tipo de unidade quanto à especialidade:

  • Cirúrgicas: 3,4% x 5,0%

  • Clínicas: 6,8% x 13,6%

  • Mistas: 84,7% x 74,6%

• Tipo do hospital

  • Público: 49,2% x 45,8%

  • Privado filantrópico: 23,7% x 30,5%

  • Privado: 27,1% x 23,7%

• Hospitais acadêmicos: 22,0% x 44,1%

• Mediana do SMR (Standardized Mortality Ratio): 1,6 (1,1 a 2,2) x 1,4 (0,9 a 1,9)

Características dos pacientes na fase randomizada:

 

Masculino
Feminino

 

• Checklist (N= 3327) x Cuidado padrão (N = 3434)

• Média de Idade: 59,1 x 60,0

• Sexo feminino: 45,2% x 46,4%

• Tipo de admissão:

  • Clínico: 72,9% x 71,4% 

  • Cirurgia eletiva: 16,2% x 14,6%

  • Cirurgia de emergência: 10,9% x 14,0%

• Motivo da internação

  • Pós operatório: 18,1% x 23,7%

  • Insuficiência respiratória (exceto sepse): 17,3% x 14,4%

  • Neurológico: 12,1% x 12,9%

  • Sepse: 12,4% x 14,0%

  • Cardiovascular: 13,0% x 10,1%

  • Renal/Metabólico: 4,3% x 4,0%

  • Gastrointestinal: 2,8% x 1,9%

  • Hepático: 1,4% x 1,8%

  • Hematológico: 0,9% x 1,1%

• Média do SAPS 3: 21,2 x 54,2 

Resultados:

• Não houve diferença na mortalidade hospitalar em 60 dias entre os grupos intervenção e controle, sendo de 32,9% vs. 34,8%, respectivamente (OR 1,02; IC95% 0,82 a 1,26)

 

 

• Não houve diferença na mortalidade em UTI: 26,3% x 25,45% (OR 1,17; IC 95% 0,93 a 147)

• Não houve diferença na incidência de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, que foi de 8,3% em ambos os grupos (RR 1,03; IC 95% 0,73 a 1,45)

• Não houve diferença na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: 5,4% x 4,8% (RR 1,04; IC 95% 0,68 a 1,58)

• Não houve diferença na incidência de infecção urinária: 10,6% x 8,0% (RR 1,28; IC 95% 0,91 a 1,81)

• Houve maior aderência a volume corrente menor que 8,0 mL/Kg, no grupo intervenção em comparação ao controle: 67,5% x 58,9 (RR 1,14; IC 95% 1,03 a 1,26)

• Não houve diferença na aderência a elevação da cabeceira da cama para prevenção de pneumonia: 95,6% x 89,7% (RR 1,05; IC 95% 0,99 a 1,11)

• Não houve diferença na aderência à profilaxia de TVP: 74,8% x 75,0% (RR 1,05; IC 95% 0,91 a 1,22)

• Não houve diferença na aderência a administração da dieta. 79,2% x 76,4% (RR 1,03; IC 95% 0,89 a 1,2)

• Não houve diferença no ajuste de sedação para meta de RASS entre 0 a -3 entre os grupos: 40,5% x 35,0% (RR 1,19; IC95% 1,0 a 1,42)

• Houve menor uso de sonda vesical de demora no grupo intervenção: 62,8% x 74,8% (RR 0,86; IC 95% 0,8 a 0,93)

• Houve menor uso de cateter venoso central no grupo intervenção: 72,4% x 72,9% (RR 0,9; IC 95% 0,83 a 0,98) 

• Houve melhora no clima de trabalho no gruo intervenção: 53,8% x 45,8% (OR 1,3; IC 95% 1,08 a 1,57)

• Houve melhor percepção de segurança no grupo intervenção: 36,5% x 31,9% (OR 1,27; IC 95% 1,02 a 1,57)

• Não houve diferença na satisfação no trabalho, reconhecimento do estresse e condições de trabalho

Conclusões:

• A implementação de uma intervenção de qualidade com checklist diário, metas de cuidado e estímulo à equipe não reduziu a mortalidade hospitalar em 60 dias quando comparado ao cuidado padrão.

Pontos Fortes: 

• Ensaio clinico grande e multicêntrico

• Desfecho primário relevante e menos sujeito a viés

Pontos Fracos:

• A duração das medidas de intervenção foi curta, o que pode impedir a avaliação do impacto das medidas adotadas em longo prazo

• A mortalidade observada no grupo controle foi menor que a mortalidade esperada para o cálculo da amostra, o que reduziria o poder estatístico do estudo