Pergunta:

• Uma estratégia de manejo de pacientes com SDRA baseada em reduzir a driving pressure é superior à ventilação protetora habitual?

Background:

• A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma causa comum de internação em UTI e apresenta elevada morbimortalidade. Trata-se de uma condição com comprometimento heterogêneo dos pulmões, resultando em redução da aeração pulmonar. No passado, o estudo ARMA demonstrou que a ventilação com volumes correntes mais baixos (6 ml/kg), limitando a pressão de platô à 30 cmH2O, foi capaz de reduzir a mortalidade nesse grupo de pacientes. Posteriormente, a driving pressure (pressão de platô – PEEP), surgiu como uma variável fisiologicamente interessante e que, em estudos observacionais, se mostrou o marcador prognóstico mais forte em pacientes com SDRA. Apesar de um racional fisiológico concreto e forte evidência observacional, é notável que não existem estudos randomizados avaliando o impacto de usar a driving pressure como meta principal em pacientes com SDRA. Outro ponto importante é o fato que pacientes com SDRA pulmonar (na maioria das vezes secundária à pneumonia) apresentam uma resposta ao tratamento diferente de pacientes com SDRA extrapulmonar, em especial com impacto diferente da titulação da PEEP. Assim, incluir no mesmo estudo pacientes com SDRA pulmonar e extrapulmonar poderia aumentar a heterogeneidade, atrapalhando a interpretação dos resultados. Considerando esse último ponto e as lacunas na literatura, o estudo STAMINA avaliou o impacto de uma estratégia ventilatória guiada por driving pressure em comparação à ventilação protetora convencional em pacientes com SDRA secundária à pneumonia.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (29 UTIs no Brasil e na Colômbia). 

• Estudo não cego

• Randomização na proporção de 1:1 em blocos permutados e com estratificação por centro e pela confirmação, ou não, de COVID-19

• Foi calculado que 500 pacientes seriam necessários para ter 90% de poder para demonstrar uma diferença de 3,1 dias livres de ventilação entre os grupos (considerando 4,7 dias livres no grupo controle), com erro alfa de 5%.

População:

• Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo secundário à pneumonia incluídos entre 2021 e 2023

Critérios de Inclusão:

• Idade≥18 anos

• Admitidos em uma das UTIs do estudo.

• Em uso de ventilação mecânica invasiva

• Diagnóstico de pneumonia comunitária

• SDRA pelos critérios de Berlim

• Critério de gravidade: FIO2 acima de 50% (com PEEP maior ou igual a 8 cmH2O) ou PaO2 / FiO2 < 200

Principais Critérios de Exclusão:

• Critérios de inclusão mantidos por mais de 36 horas

• Hipertensão intracraniana e doenças neurológicas agudas

Previsão de limitação de suporte

• Fístula aérea ou barotrauma prévio

• Uso de oxigênio domiciliar

• Recusa pelo representante legal 

Intervenção:

• Estratégia ventilatória baseada na driving pressure

• Inicialmente era realizada uma titulação da PEEP baseada na melhor complacência. Posteriormente o volume corrente poderia ser reduzido até 4 ml/kg, visando manter uma driving pressure abaixo de 14 cmH2O

Controle:

• Estratégia ventilatória com PEEP baixa baseada no estudo ARMA do ARDSNet

• O ajuste de PEEP neste grupo era baseado na PEEP-table e o volume corrente era mantido em 6 ml/kg, visando uma pressão de platô abaixo de 30 cmH2O, independente da driving pressure

Outros Tratamentos:

• A intervenção do estudo era realizada nas primeiras 72h após a randomização

Desfechos:

• Primário: dias livres de ventilação em 28 dias ou até a alta da UTI

• Secundários: mortalidade hospitalar e na UTI, necessidade de terapias de resgate (NO, manobras de recrutamento ou ECMO); PaO2/FiO2, driving pressure, dias livres de UTI e tempo de permanência no hospital e na UTI.

• Segurança: barotrauma e outros eventos adversos relacionados à ventilação.

Características dos pacientes e das unidades:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Driving Pressure (N= 96) x Controle (N=102)

• Idade: 66 x 61 anos

• Sexo feminino: 36% x 36%

• Indice de fragilidade: 2 x 2 (mediana)

• Covid-19: 60% x 60%

• Dias prévios de VM: 1 x 1 (mediana)

• FIO2: 70% x 60%

• Complacência: 28 x 27

• pH: 7,28 x 7,27

• PaO2 / FiO2: 136 x 141

• Prona: 19% x 15%

• Uso de noradrenalina: 75% x 69%

• A diferença média na driving pressure entre os grupos nas primeiras 72h foi de -0,7 cmH2O (IC 95% entre -1,4 a -0,1 cmH2O). 

• O volume corrente foi menor (diferença de -0,20 ml) e a frequência respiratória maior (diferença de 1,19 rpm) no grupo intervenção. 

• As demais variáveis respiratórias foram similares entre os grupos.

Resultados:

• O estudo foi interrompido precocemente devido a uma redução progressiva no recrutamento

• O número de dias livres de ventilação foi de 6 dias no grupo intervenção e 7 dias no grupo controle (OR 0,72; IC 95% 0,39 a 1,32; P = 0,28). Análises de subgrupo foram consistentes com a análise primária.

• Os desfechos secundários foram similares entre os grupos. 

• Os desfechos secundários mais relevantes foram: 

• Driving Pressure x Controle:

  • Mortalidade na UTI: 66% x 53%

  • Tempo na UTI: 17 x 17 dias

  • Tempo no hospital: 20 x 22 dias

  • Dias livres de UTI:  4 x 5 dias.

• Barotrauma ocorreu em 4% do grupo intervenção e 3% do grupo controle

Conclusões:

• Em pacientes com SDRA, a estratégia de ventilação baseada em titulação da PEEP e ajuste de driving pressure não foi superior à ventilação mecânica usual baseada na estratégia do ADRSNet.

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico, com maior validade externa

• Pergunta muito relevante

• Randomização adequada e com baixo risco de viés de seleção 

Pontos Fracos:

• Estudo interrompido precocemente, o que reduz o poder para demonstrar diferenças entre os grupos.

• A separação fisiológica entre os grupos foi muito pequena, o que reduz muito o impacto da intervenção e a chance de demonstrar diferenças. 

• Estudo não cego, o que pode ter introduzido viés.

• 60% da amostra de pacientes com COVID19. Possivelmente seja uma pneumonia com comportamento diferente de outras pneumonias