Pergunta:

• Uma dose alta de corticoide ainda no atendimento pré-hospitalar resulta em efeitos cardioprotetores em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra de ST?

Background:

• Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) têm apresentado melhores desfechos nos últimos anos, particularmente após a implementação da intervenção coronariana percutânea. Contudo, pacientes com IAM com supra de ST ainda apresentam um risco considerável de disfunção ventricular, a qual é proporcional ao tamanho do infarto e pode resultar em falência cardíaca tanto a curto, quanto a longo prazo. A restauração do fluxo sanguíneo coronariano é essencial para reduzir a área de infarto, porém a ocorrência de lesão de isquemia/reperfusão resulta em uma resposta inflamatória intensa no tecido miocárdico, a qual também pode contribuir para a lesão. Glicocorticóides são substâncias com ação anti-inflamatória potente e que poderiam em doses elevadas atenuar essa resposta inflamatória. Contudo, estudos avaliando o uso de corticoides nesse contexto tem apresentado resultados controversos. Assim, o estudo PULSE-MI avaliou o impacto de uma dose elevada de corticoides (pulsoterapia) realizado precocemente (no atendimento pré-hospitalar) nos desfechos clínicos de pacientes com IAM com supra de ST.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Unicêntrico, realizado no Department of Cardiology, Rigshospitalet, em Copenhagen (Dinamarca), incluindo os serviços médicos de emergência vinculados ao hospital. 

• Duplo cego (controlado com placebo)

• Foi calculado que 378 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma redução relativa de 20% na área de infarto, com erro alfa de 5% e considerando uma taxa de 30% de perda de seguimento

População:

• Pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST incluídos entre  2022 e 2023

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥18 anos

• Avaliados no ambiente pré-hospitalar

• Início do quadro há menos de 12h

• Sinais clínicos e eletrocardiográficos compatíveis com IAM com supra de ST

Principais Critérios de Exclusão:

• Parada cardíaca extra-hospitalar.

• Alergia a glicocorticoides.

• Episódios prévios de mania ou psicose.

• História de IAM prévio no mesmo território suspeito.

• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia.

• Incapacidade de ler ou entender dinamarquês.

Intervenção:

• Metilprednisolona, 250 mg EV em bolus

Controle:

• Placebo em volume equivalente

Outros Tratamentos:

• Todos os demais tratamentos eram realizados conforme diretrizes locais e internacionais

Desfechos:

• Primário: tamanho do infarto no ventrículo esquerdo, avaliado através de ressonância magnética cardíaca em 3 meses após a randomização.

• Secundários: presença de obstrução microvascular (avaliada pela RNM), fração de ejeção do ventrículo esquerdo, índice de salvamento miocárdico (área de infarto na RNM dividida pela área sob risco), níveis de troponina e CK-MB, mortalidade em 3 meses e hospitalização por insuficiência cardíaca em 3 meses.

• Desfechos de segurança: eventos adversos em sete dias da randomização. 

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Houve 212 exclusões após a randomização (pacientes que foram randomizados sem os critérios adequados), resultando em uma amostra final de 530 pacientes

• As características dos grupos foram similares no momento da randomização

• Pulsoterapia (N=382) x Placebo (N=360)

• Idade: 64 x 65 anos

• Sexo feminino: 20% x 22%

• Diabetes: 15% x 16%

• IAM prévio: 5% x 5%

• Infarto na parede anterior: 43% x 38%

• Killip I: 92% x 94%

• Fração de ejeção: 45% x 45%

• Tempo entre sintomas e intervenção: 112 x 105 minutos.

• Tempo entre sintomas e cateterismo: 188 x 178 minutos 

• TIMI 3 após cateterismo: 93% x 93%

• Tratamento com Stent farmacológico: 87% x 85%

Resultados:

• O tratamento com pulsoterapia não reduziu o tamanho da área de infarto

• O tamanho final do infarto foi de 5% no grupo pulsoterapia e 6% no grupo placebo (P = 0,24)

 

 

• A área inicial de infarto foi de 11% no grupo pulsoterapia e 16% no grupo placebo (P = 0,05)

• A fração de ejeção na fase aguda da doença foi maior no grupo pulsoterapia em relação ao grupo placebo (53% x 48%, diferença média de 4,4%, IC 95% de 2,0% a 6,8%)

• Não houve diferença na fração de ejeção entre os grupos em 3 meses (54% x 53%). 

• Os demais desfechos secundários foram similares entre os grupos

• A mortalidade foi de 3,9% no grupo pulsoterapia e 4,7% no grupo placebo

• A incidência de eventos adversos foi similar entre os grupos

Conclusões:

• Em pacientes com IAM com supra de ST, a administração de pulsoterapia no atendimento pré-hospitalar não resultou em menor área de infarto em 3 meses

Pontos Fortes:

• Estudo pragmático e com protocolo de fácil seguimento 

• Estudo duplo cego, com menor risco de viés de performance e observação

Pontos Fracos:

• Estudo unicêntrico, realizado em um cenário de atendimento pré-hospitalar extremamente bem estruturado, o que reduz a capacidade de generalização.

• Houve um percentual considerável de exclusões pós-randomização, reduzindo o número de pacientes com desfecho primário disponível.