Pergunta:

• Uma estratégia de Tele-UTI (telemedicina direcionada para UTIs) resulta em melhores desfechos para os pacientes nas unidades supervisionadas?

Background:

• O cuidado de UTI, quando ofertado por uma equipe multidisciplinar que inclui médicos intensivistas, têm sido consistentemente associado a melhores desfechos. Contudo, tais profissionais ainda são poucos no mercado de trabalho e concentrados em grandes centros urbanos, fato que é especialmente verdadeiro em nosso meio. Uma estratégia de telemedicina, na qual um médico intensivista orienta remotamente uma UTI em uma região mais afastada poderia ser uma estratégia para melhorar o cuidado e garantir mais acesso a este tipo de especialista, porém a evidência prévia referente à eficácia dessa abordagem é controversa. Diante desta lacuna na literatura foi realizado o estudo TELESCOPE, para avaliar o impacto da implementação de um sistema de Tele-UTI nos desfechos de pacientes críticos de diversas UTIs no Brasil.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (30 UTIs de hospitais públicos no Brasil)

• Estudo não cego

• Randomizado por clusters

• Foi calculado que a inclusão de 15000 pacientes no período de intervenção, com expectativa de 500 pacientes em cada uma das 30 UTIs durante o período de 18 meses e considerando um coeficiente de correlação intracluster de 0,018, seria suficiente para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença de 1,5 dias no tempo de internação com erro alfa de 5%. 

População:

• Unidades de terapia intensiva de hospitais públicos sem médicos intensivistas incluídas entre 2019 e 2021

Critérios de Inclusão:

• UTIs públicas de todas as regiões do Brasil

• Pelo menos 8 leitos

• Ausência de médico intensivista titulado conduzindo a unidade em tempo integral

• Em cada UTI selecionada foram incluídos todos os pacientes com mais de 18 anos atendidos no período do estudo

Principais Critérios de Exclusão:

• UTIs especializadas (ex.: cirurgia cardíaca, UTIs neurológicas)

• Unidades semi-intensivas

• UTIs com visita multiprofissional bem estruturada ou com performance guiada por indicadores, com auditorias e feedback regular

• Foram excluídos os pacientes admitidos durante o período do estudo devido a ordem judicial

Intervenção:

• Visita por Tele-UTI

• As UTIs do grupo intervenção recebiam uma intervenção multifacetada incluindo

  •  Visitas multiprofissionais diárias com formato estruturado, conduzidas remotamente por um intensivista certificado, sendo o mesmo profissional para a mesma unidade todos os dias da semana

  • Discussões mensais sobre indicadores de performance

  • Distribuição para a equipe da UTI de protocolos baseados em evidência em formato de texto e vídeo.  

Controle:

• Cuidado usual

Outros Tratamentos:

• Todas as UTIs foram observadas durante um período basal de forma a coletar os indicadores basais de cada unidade. Posteriormente, foram randomizadas em 3 ondas para permanecer no grupo controle ou migrar para o grupo intervenção.

• A meta do estudo era realizar visitas via telemedicina em pelo menos 70% dos dias disponíveis.

• Durante a pandemia de COVID-19 foram fornecidos materiais adicionais às unidades sobre o manejo desta condição e, diante da severidade da situação, todas as UTIs do estudo receberam tais protocolos e treinamentos (incluindo o grupo controle).

Desfechos:

• Primário: tempo de internação na UTI

• Secundário: performance das UTIs, avaliada pelo standardized mortality ratio (SMR) e pelo standardized resource use (SRU)

• Desfechos adicionais: mortalidade hospitalar, incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter, incidência de eventos associados à ventilação mecânica, incidência de infecção do trato urinário associada a cateter, dias livres de ventilação mecânica em 28 dias, percentual de pacientes recebendo dieta, percentual de pacientes sob sedação leve

Características dos Pacientes e das Unidades:

 

Masculino
Feminino

 

• Foram incluídas 30 UTIs, com um total de 1794 pacientes no período basal e 15230 pacientes no período de intervenção. 

• Abaixo seguem as principais características das unidades no período basal:

• Tele-UTI (N=15) x Cuidado usual (N=15)

• Região: 

  • Sul/sudeste: 60% x 60%

  • Norte/nordeste/centro-oeste: 40% x 40%

• Ausência de residentes: 53% x 67%

• Número de leitos: 10,9 x 10,6

• SAPS3: 54,1 x 54,2

• Standardized Mortality Ratio (SMR): 

  • Equação América Latina: 1,14 x 1,11

  • Equação geral: 1,45 x 1,42

• Standardized Resource Use (SRU): 2,22 x 1,89

• Abaixo seguem as principais características no momento da admissão dos pacientes incluídos no período de intervenção

• Tele-UTI x Cuidado usual

• Idade: 60,8 x 61,2 anos

• Sexo feminino: 43,2% x 45,7%

• Funcionalidade

• Independente: 62,7% x 51,3%

• Parcialmente dependente: 27,1% x 37,9%

• Dependente: 10,2% x 10,8%

• Admissão clínica: 67,9% x 70,8%

• COVID-19 confirmado: 10,1% x 14,2%

• SAPS3: 55,6 x 54,8

• SOFA: 6 x 5 (mediana)

• Ventilação mecânica: 48,7% x 42,2%

• Vasopressores: 30% x 29,9%

• A mediana de duração da intervenção foi de 20 meses. No nível de pacientes, a mediana de duração das visitas foi de 8 minutos por paciente e 63 minutos por UTI. Houve 151.723 recomendações médicas das quais 74% foram aceitas. 

Resultados:

• O tempo de internação na UTI foi similar entre os grupos, sendo 8,1 dias no grupo Tele-UTI e 7,1 dias no grupo controle (P = 0,24)

• A mortalidade hospitalar foi de 41,6% no grupo Tele-UTI e 40,2% no grupo controle (odds ratio 0,93, IC 95% de 0,78 a 1,12)

 

 

• A eficiência das UTIs, avaliada pelo SMR e SRU foi similar entre os grupos (SMR de 1,06 x 1,07; SRU 2,04 x 1,78).

• Não houve diferenças significativas nos demais desfechos secundários.

• O resultado foi consistente nas análises de subgrupo e diversas análises de sensibilidade.

Conclusões:

• Neste estudo, o uso de um modelo de cuidado remoto via telemedicina conduzido por intensivistas não resultou em menor tempo de UTI ou melhores desfechos

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico, com amostra grande e representativa de várias regiões do país

• Estudo pragmático

• Intervenção muito relevante no nosso cenário

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que aumenta o risco de viés (apesar de que a maioria dos desfechos era bem objetivo e pouco suscetíveis a mudanças de comportamento da equipe)

• A equipe de cada UTI não era obrigada a seguir todas as recomendações geradas durante a visita via telemedicina, o que pode ter contribuído para uma redução na eficácia da intervenção.