Residente Colaborador: 

 Isabela Fassbender

Pergunta:

• O uso da sibutramina é eficaz na manutenção do peso perdido em pacientes com obesidade? 

Background:

• A obesidade é um problema de saúde mundial, atualmente com múltiplas opções terapêuticas disponíveis. A sibutramina, um inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina, promove perda ponderal e aumenta os efeitos de uma dieta pobre em calorias de forma dose-dependente por até 1 ano, como constatado por estudos prévios. Em 2000, foram publicados os resultados do STORM – Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance – um estudo clínico que avaliou a utilidade da sibutramina na manutenção de uma perda de peso substancial por 2 anos. O STORM investigou se tal medicação poderia contribuir para a manutenção do peso perdido a longo prazo. 

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (8 centros Europeus)

• Duplo-cego

• Comparativo entre sibutramina e placebo durante 18 meses de manutenção de peso, após uma fase inicial aberta de 6 meses de perda de peso com a sibutramina

• Randomização por lista gerada por computador com uma proporção de 3:1 nos grupos sibutramina e controle, respectivamente.

• O estudo não realizou um cálculo formal de poder amostral para desfechos específicos, mas tinha uma expectativa inicial de recrutar 600 pacientes. O objetivo de randomizar 400 pacientes para a fase de manutenção do peso, com cerca de 100 participantes alocados no grupo placebo. Esse número foi estimado com base em experiências de estudos anteriores. 

População:

• Indivíduos com obesidade (IMC entre 30 e 45 kg/m²)

Critérios de Inclusão:

• Idade entre 17 e 65 anos;

• IMC entre 30 e 45 kg/m²;

• Pacientes hipertensos com terapia estabilizada.

Critérios de Exclusão:

● Mudança de peso recente
● Doenças específicas: mixedema, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, epilepsia, esquizofrenia, depressão ou bulimia
● Disfunção renal ou hepática
● Histórico de insuficiência cardíaca, doença isquêmica cardíaca, AVC, AIT ou hipertensão instável (PA diastólica > 95 mmHg ou FC > 100 bpm)
● Anormalidades significativas no eletrocardiograma
● Uso de anorexígenos, beta-bloqueadores orais, agonistas adrenérgicos, esteroides, medicamentos para tireoide ou diuréticos para fins não-hipertensivos

Intervenção:

• Sibutramina na dose inicial de 10 mg/dia, com aumento para 15 mg/dia caso houvesse reganho de peso maior que 1 kg após o 6º mês do estudo. A dose poderia ser elevada até o máximo de 20 mg/dia se ocorressem aumentos adicionais de peso. 

  • Associado ao uso da medicação, os pacientes também receberam orientação nutricional 

Controle:

• Placebo na mesma dose

  • Associado ao uso da medicação, os pacientes também receberam orientação nutricional 

Desfechos:

• Primário: número de pacientes no segundo ano mantendo pelo menos 80% do peso perdido entre a linha de base e o sexto mês do estudo. 

• Secundário: mudanças nas concentrações de ácido úrico e variáveis glicêmicas e de perfil lipídico.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Sibutramina (n = 352) X Grupo Placebo (n = 115):

- Idade média: 40,7 ± 10,2 X 40,4 ± 9,9 anos

- IMC médio (kg/m²): 36,5 ± 4,1 X 36,8 ± 4,1

- Circunferência abdominal média (cm): 107,6 ± 12 X 107,7 ± 13,1

- Circunferência de quadril média (cm): 122,3 ± 10,1 X 122,1 ± 9,2

- Proporção de cintura/quadril média (x100): 88,3 ± 10,4 X 88,3 ± 9,6

Resultados:

• No grupo sibutramina, 43% dos pacientes mantiveram 80% ou mais da perda de peso após os 6 meses iniciais, comparado com 16% no grupo placebo [IC 95% 4,64 (2,11 – 10,19); p < 0,001].

• Após 18 meses, 69% dos pacientes com sibutramina mantiveram pelo menos 5% da perda de peso, 46% mantiveram 10% e 27% mantiveram a perda completa.

• Quanto ao IMC, 4% dos pacientes no grupo sibutramina e 2% no placebo atingiram IMC abaixo de 25 kg/m² antes dos 12 meses; aos 24 meses, 3% no grupo sibutramina mantiveram IMC menor que 25 kg/m².

• Houve reduções significativas no grupo sibutramina na circunferência abdominal [9,2 ± 9,9 cm vs. 4,5 ± 7,0 cm, IC 95% 4,7 (2,3 – 7,2); p < 0,001] e na relação cintura/quadril [-1,2 ± 6,4 vs. 0,8 ± 5,5, IC 95% -1,9 (-3,5 a -0,4); p = 0,02].

• Outras alterações significativas no grupo sibutramina incluíram: aumento do HDL, redução na proporção colesterol total/HDL, redução de ácido úrico, insulina, peptídeo C e razão glicose/insulina.

• Efeitos adversos no grupo sibutramina incluíram o aumento na pressão arterial (1,4 mmHg ± 9,3), pressão sistólica (0,1 mmHg ± 12,9), diastólica (2,3 mmHg ± 9,4) e frequência cardíaca (4,1 bpm ± 11,9). Insônia, náusea e xerostomia foram mais comuns.

Conclusões:

• A sibutramina foi mais eficaz do que o placebo na manutenção da perda de peso em pacientes obesos ao longo de 2 anos de tratamento.

Pontos Fortes:

• Tamanho amostral satisfatório, garantindo número de pacientes para randomização semelhante a outros estudos.

• Estratificação dos pacientes de modo a garantir proporções iguais de homens e mulheres nos grupos sibutramina e placebo. 

• Dois anos representam um período adequado para avaliar a eficácia inicial da manutenção de peso perdido. Mas, para uma compreensão mais profunda da sustentabilidade a longo prazo, um acompanhamento maior seria o ideal.

Pontos Fracos:

• Uso da técnica "Last Observation Carried Forward" (LOCF): O uso dessa técnica para lidar com dados faltantes pode introduzir vieses, pois presume que os pacientes não teriam mudanças significativas após a última observação, o que pode mascarar a evolução real de peso e outros parâmetros.

• Inclusão de poucos pacientes não caucasianos.

• Taxa de desistência significativa, com 42% no grupo sibutramina e 50% no grupo placebo, o que pode ter influenciado os resultados