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    Duração da Antibioticoterapia Guiada por Biomarcador em Pacientes Hospitalizados com Suspeita de Sepse

    30 de janeiro de 2025

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de biomarcadores como a Proteína C Reativa e a Procalcitonina pode reduzir o tempo de uso de antimicrobianos com segurança?

    Background:

    • O início precoce de antimicrobianos adequados faz parte do cuidado padrão de pacientes com sepse, porém a duração do tratamento para cada paciente ainda é alvo de discussão. Biomarcadores como a Proteína C reativa (PCR) e a Procalcitonina (ProCal) frequentemente são usados em conjunto com a evolução clínica para determinar o tempo de uso de antibióticos, contudo a evidência dando suporte a esta prática é controversa e muitas diretrizes não recomendam usar tais marcadores. Reduzir o tempo de uso de antimicrobianos pode trazer diversos benefícios, incluindo menor custo, menor pressão para o surgimento de resistência bacteriana e menor exposição à eventos adversos. Diante disso, foi realizado o estudo ADAPT-Sepsis para testar se o uso da PCR e da ProCal seria eficaz em reduzir o tempo de uso de antimicrobianos, mantendo a eficácia clínica.

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado. 

    • Multicêntrico (UTIs em 41 centros no Reino Unido). 

    • Estudo não cego.

    • Randomização na proporção de 1:1:1 gerada por computador e estratificada de acordo com centro, presença de choque e cirurgia recente

    • Foi calculado que 2760 pacientes seriam necessários para ter 90% de poder para detectar uma diferença de 1 dia no desfecho primário com erro alfa de 5% e 5% de perdas de seguimento. Essa amostra também seria suficiente para demonstrar uma margem de não inferioridade de 5,4% entre os grupos (referente à mortalidade), com erro alfa de 2,5%.

    População:

    • Pacientes com suspeita de sepse em uso de antimicrobianos incluídos entre 2018 e 2024.

    Critérios de inclusão:

    • Idade ≥18 anos.

    • Suspeita clínica de sepse.

    • Início de antimicrobianos nas últimas 24h.

    • Expectativa de uso de antimicrobianos por pelo menos 72h.

    Principais critérios de exclusão:

    • Necessidade de uso prolongado de antimicrobianos (> 21 dias).

    • Imunossupressão grave.

    • Indicação de uso de inibidores do receptor IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe)

    • Expectativa de interromper o tratamento por futilidade em 24h.

    Intervenções:

    • Duração do tratamento baseada na ProCal.

    • Duração do tratamento baseado na PCR.

      • Recomendação forte de suspensão do antibiótico se ProCal <0,25mcg/l ou PCR<25 mg/l

      • Sugestão de suspensão do antibiótico se queda de ProCal > 80% do basal ou valor entre 0,25 e 0,50 mcg/l; ou se PCR com queda > 50% do basal

    Controle:

    • Cuidado usual.

    Outros tratamentos:

    • Os pacientes eram randomizados para uma das três intervenções (PCR, ProCal ou cuidado usual) em uma proporção 1:1:1.

    • Todos os pacientes tinham coleta diária de sangue com dosagem dos biomarcadores até que o antibiótico fosse suspenso.

    • Nos grupos PCR e ProCal os médicos responsáveis pelo paciente recebiam alertas diários com o resultado dos exames e a orientação de continuar ou manter o tratamento antimicrobiano de acordo com o protocolo descrito acima.

    Desfechos:

    • Primários: de eficácia (superioridade): número de dias de uso de antibióticos;  de segurança (não inferioridade): mortalidade em 28 dias.

    • Secundários: escalonamento não programado do cuidado ou readmissão, recorrência ou relapso da infecção, superinfecção (novo evento infeccioso em outro sítio), reações adversas relacionadas ao uso de antimicrobianos, tempo de permanência na UTI e no hospital, mortalidade em 90 dias, eventos adversos.

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (60.5% Masculino)Feminino (39.5% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Foram avaliados 16109 pacientes, dos quais 2761 foram randomizados. 

    • ProCal (N=918) x PCR (N=924) x Cuidado usual (N=918)

    • Idade em anos: 60,6 x 60,3 x 59,8 

    • Sexo feminino: 38,7% x 39,9% x 40,6%

    • Admissão clínica: 62% x 61,2% x 60,5%

    • Infecção comunitária: 67,7% x 68,1% x 68,1%

    • Choque séptico: 49,2% x 49,2% x 49,1%

    • SOFA (mediana): 7 x 7 x 7

    • APACHE II: 17,5 x 17,3 x 17,2

    • Principais focos infecciosos: 

      • Trato respiratório: 48,3% x 49,5% x 49,6%

      • Intra-abdominal: 25,5% x 23% x 21,8%

      • Trato urinário: 13,7% x 12,1% x 13%

      • Corrente sanguínea: 9,3% x 10% x 9,3%

      • Desconhecido: 10,9% x 11,5% x 10,6%

    Resultados:

    • O número médio de dias em uso de antimicrobianos foi menor no grupo que usou ProCal, sendo de 9,8 dias no grupo ProCal, 10,6 dias no grupo PCR e 10,7 dias no grupo Cuidado usual. A diferença média entre o grupo Cuidado usual e o grupo ProCal foi de 0,88 dias (IC 95% entre 0,19 e 1,58; P = 0,01). Não houve diferença significativa entre o grupo PCR e o grupo cuidado usual. 

    • A mortalidade em 28 dias foi de 20,9% no grupo ProCal, 21,1% no grupo PCR e 19,4% no grupo cuidado usual. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

    • Não houve diferença entre os grupos em relação aos desfechos secundários.

    • Eventos adversos ocorreram em frequência similar entre os grupos.

    Conclusões:

    • Em pacientes críticos com suspeita de sepse, o uso de procalcitonina reduziu de forma significativa o número de dias de antimicrobianos, sem impacto na segurança dos pacientes. O uso da proteína C reativa não reduziu o número de dias em uso de antimicrobianos. 

    Pontos fortes 

    • Estudo randomizado e multicêntrico, com maior validade externa 

    • Estudo pragmático e com protocolo de fácil adesão.

    • Amostra grande com elevado poder estatístico.

    Pontos Fracos

    • Estudo não cego, o que pode introduzir viés. Vale ressaltar que nenhum dos centros do estudo usava rotineiramente biomarcadores.

    • Como em praticamente todos os estudos sobre biomarcadores, os médicos eram alertados sobre o resultado dos exames, porém não eram obrigados a seguir a recomendação de interromper os antimicrobianos. Os autores não reportaram qual foi o grau de aderência em relação ao que seria recomendado pelos exames.


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/duracao-da-antibioticoterapia-guiada-por-biomarcador-em-pacientes-hospitalizados-com-suspeita-de-sepse


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