Pergunta

• Indivíduos com prediabetes e risco elevado se beneficiam de uma intensificação da intervenção no estilo de vida? E indivíduos com risco baixo respondem à intervenção convencional? 

Background 

• O pré-diabetes é caracterizado por níveis de glicemia elevados, mas ainda abaixo do limiar diagnóstico de diabetes tipo 2. A intervenção no estilo de vida pode prevenir o diabetes tipo 2, mas a resposta varia dependendo do perfil de risco dos indivíduos. O estudo PLIS teve como objetivo avaliar o impacto de mudanças no estilo de vida, como dieta saudável, prática de exercícios regulares e perda de peso, em indivíduos com pré-diabetes. O estudo testou se indivíduos com prediabetes de risco elevado se beneficiam de uma intervenção intensificada e se indivíduos de baixo risco (LR) respondem a uma intervenção convencional. O objetivo principal foi avaliar a eficácia dessas intervenções no metabolismo glicêmico após um ano.

Desenho do Estudo 

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (oito locais de estudo em hospitais universitários na Alemanha)

• Controlado

• Estratificado por risco (baixo e alto risco) e randomização 1:1 dentro de cada grupo de risco: os participantes do Baixo Risco (LR) foram randomizados para não receber intervenção de estilo de vida (LI) (grupo controle) ou uma intervenção convencional. E os participantes do Alto Risco (HR) foram randomizados para receber uma LI convencional ou uma LI intensiva.

• Poder de amostra estimado: dada uma probabilidade de erro tipo 1 de 0,05 (a) e uma probabilidade de erro tipo 2 de 0,2 (b), o estudo foi projetado para ser poderoso para detectar uma diferença de 0,44 mmol/L na glicemia pós-sobrecarga (TOTG) em uma população de estudo de 200 por grupo de intervenção. 

• Duração de 12 meses de intervenção. 

População

• Adultos com pré-diabetes, definida por glicemia de jejum alterada ou teste de tolerância à glicose (TOTG) anormal, incluídos entre 2012 a 2016

Critérios de Inclusão

• Idade entre 18 e 75 anos

• IMC < 45 kg/m²

• Diagnóstico de glicemia de jejum alterada e/ou tolerância à glicose alterada

Critérios de Exclusão

• Gestação e/ou lactação

• Patologias como: doença arterial coronariana sintomática, doença maligna ativa, doença renal crônica e doença mental grave

• Elevação de transaminases hepáticas

• Uso de glicocorticoide

Intervenção

1. Grupo de Alto Risco (HR):

• Convencional (HR-CONV):

  • 8 sessões de aconselhamento ao longo de 1 ano.

  • Exercício físico recomendado: 3 horas por semana.

• Intensificada (HR-INT):

  • 16 sessões de aconselhamento ao longo de 1 ano.

  • Exercício físico recomendado: 6 horas por semana.

2. Grupo de Baixo Risco (LR):

• Convencional (LR-CONV):

  • 8 sessões de aconselhamento ao longo de 1 ano.

  • Exercício físico recomendado: 3 horas por semana.

Controle

Grupo de Baixo Risco (LR-CTRL):

• Consulta única: uma sessão inicial de 30 minutos com orientações gerais sobre estilo de vida.

• Nenhuma outra intervenção ao longo do estudo.

Outras definições 

• A intervenção no estilo de vida (LI) foi direcionada para atingir uma redução de 5% do peso corporal em participantes com IMC > 25 kg/m², através de dieta saudável (gorduras totais < 30%, gorduras saturadas < 10%, fibras > 15 g/1.000 kcal) e prática regular de exercícios físicos, com suporte comportamental.

• Durante cada visita foram avaliadas em cinco metas (dieta, exercício e perda de peso), pontuadas de 0 a 5 após 1 ano, conforme o cumprimento dos objetivos.

Desfechos

• Primário: TOTG 2h após 12 meses da intervenção e TOTG 2h intermediário, realizado após 6 meses.

• Secundários: conteúdo de gordura hepática (avaliado por ressonância magnética de prótons no segmento hepático 7), sensibilidade à insulina (calculada pelo índice de Matsuda e DeFronzo - ISI), secreção de insulina (índice insulinogênico - IGI), capacidade de secreção adaptada à sensibilidade (DI = ISI × IGI) e risco cardiovascular (avaliado pelo Framingham Risk Score).

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Baixo Risco N=201 (LR) X Grupo Alto Risco N=707 (HR)

• Sexo feminino %: 62 | 56

• Idade (anos): 57 | 59 

• Peso (kg): 81 | 92 

• IMC (kg/m²): 28,1 | 31,7 

• Circunferência da cintura (cm): 94 | 105 

• Glicemia de jejum (mmol/L): 5,7 | 6,0 

• Glicemia pós-prandial (mmol/L): 6,8  | 7,8 

• Hemoglobina glicada (%): 5,6 | 5,8 

• Conteúdo de gordura hepática (%): 2,9 | 10,5

Resultados 

• A mudança no TOTG foi significativamente diferente entre os grupos de Alto Risco. A estimativa da diferença média entre os indivíduos de Alto Risco com intervenção convencional (HR-CONV) e de Alto Risco com intervenção intensiva (HR-INT) da mudança dos níveis de glicemia pós TOTG da linha de base para o acompanhamento de 1 ano foi de -0,29 mmol/L (IC de 95% -0,54 ; -0,04, P = 0,025).

• A mudança no TOTG não foi significativamente diferente entre os grupos de Baixo Risco, sem intervenção (LR-CTRL) e com intervenção convencional (LR-CONV) (estimativa da diferença média de 0,19 mmol/L [IC de 95% -0,22 ; 0,60, P = 0,4]).

• Durante o período total de observação de 3 anos, a intervenção intensiva levou a uma taxa de conversão cumulativa mais alta para tolerância normal à glicose em indivíduos de Alto Risco (HR) em comparação com LI convencional (razão de risco 1,57 [IC 95% 1,17 ; 2,1, P = 0,003]. 

• Entre os indivíduos de Baixo Risco (LR), os participantes do grupo de intervenção convencional (LR-CONV) tiveram uma chance maior de conversão para tolerância normal à glicose do que os indivíduos do grupo controle (LR-CTRL) durante 3 anos de acompanhamento (razão de risco 2,02 [IC 95% 1,18 ; 3,43, P = 0,01]).

• Após 1 ano de intervenção, o grupo HR-INT teve uma redução significativa no teor de gordura hepática, no risco cardiometabólico, no IMC e uma melhora na sensibilidade à insulina. 

Conclusões

• Na população com pré-diabetes de alto risco, a intensificação da intervenção no estilo de vida, por meio do aumento da frequência de aconselhamento e de exercícios físicos semanais, resultou em uma melhora mais significativa no metabolismo da glicose pós-prandial após 1 ano, além de maior redução do risco cardiometabólico e do conteúdo de gordura hepática.

Pontos Fortes

• Até onde se sabe, este é o primeiro estudo multicêntrico onde os investigadores testaram prospectivamente diferentes intensidades de intervenção no estilo de vida de forma estratificada por risco.

• Desfecho primário avaliado pelo TOTG, um teste muito utilizado na prática e objetivo.

Pontos Fracos

• Duração relativamente curta de 12 meses

• Taxa de não conclusão de 18% após 1 ano

• Potencial heterogeneidade do aconselhamento sobre estilo de vida em diferentes centros de estudo

• O estudo atual não incluiu uma intervenção intensificada no grupo de Baixo Risco (LR), então não foi possível testar se a intervenção intensificada funcionaria nesses indivíduos. Além disso, não havia um grupo de controle, sem intervenção, para o grupo de Alto Risco.