Pergunta:

• O diagnóstico precoce de DPOC e asma, seguido de tratamento dirigido por pneumologista, reduz a utilização de recursos de saúde para doenças respiratórias?

Background:

• A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e a asma são comuns e subdiagnosticadas, principalmente em países subdesenvolvidos. Essas doenças quando não tratadas de forma adequada, pioram a qualidade de vida e a produtividade no trabalho. A asma e DPOC costumam manifestar-se com os mesmos sintomas, como dispneia, sibilos, tosse e sensação de aperto no peito, e cursam com obstrução do fluxo de ar. Ambas podem ser diagnosticadas com espirometria. O diagnóstico precoce permite medidas preventivas e tratamento, reduzindo a progressão da doença e a necessidade de cuidados de saúde. Portanto o objetivo deste estudo foi avaliar se o diagnóstico e tratamento precoce de DPOC e asma, realizado por pneumologistas, reduz a utilização de cuidados em saúde para doenças respiratórias em comparação ao tratamento usual na atenção primária.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado multicêntrico envolvendo 18 centros no Canadá

• Os participantes foram recrutados em um processo de duas etapas:

  • Na primeira etapa, uma empresa de pesquisas comerciais fez chamadas telefônicas aleatórias com uma mensagem gravada sobre sintomas respiratórios nos últimos 6 meses. Se positivo, o coordenador local avaliava a elegibilidade por questionários. Pacientes com pontuação >6 (asma) e/ou >20 (DPOC) foram convocados para espirometria.

  • Na segunda etapa os diagnosticados com asma ou DPOC foram randomizados 1:1 em blocos de 2 ou 4, estratificados por centro e diagnóstico.

• Foi calculada uma amostra de 500 pacientes para um poder estatístico de 94% de detectar uma razão de incidência de 0,5 no desfecho primário com um alfa de 0,05

População:

• Pacientes adultos com asma ou DPOC ainda não diagnosticados, entre 2017 e 2024

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Pacientes que completaram o questionário de screening e obtiveram escore ≥ 6 no questionário de screening de Asma ou ≥ 20 no escore do questionário de screening de DPOC

Critérios de exclusão:

• Diagnóstico prévio de asma ou DPOC

• Uso de medicamentos inalatórios

• Pacientes com algumas das seguintes condições nos últimos 3 meses:

  • Aneurisma cerebral ou aneurisma de aorta

  • AVC

  • Hospitalização por problemas cardíacos

  • Descolamento de retina ou cirurgia ocular

  • Gestantes no 3° trimestre de gestação

  • Incapacidade de realizar espirometria

Intervenção:

• Os pacientes foram acompanhados por um pneumologista e um educador em asma e DPOC.

  • Receberam prescrições de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos conforme guidelines internacionais, e reabilitação cardiopulmonar se necessário.

  • O educador forneceu orientações sobre a doença, exercícios, perda de peso, uso de dispositivos inalatórios, e  prevenção de alérgenos e fumaça.

  • Vacinação pneumocócica foi providenciada e a vacinação anual contra influenza foi encorajada, além de terapia para cessação do tabagismo.

Controle:

• Os pacientes eram encaminhados com o resultado dos exames para acompanhamento no serviço de atenção primária.

Outros tratamentos:

• Considerado diagnóstico de asma se a espirometria mostrasse resposta ao broncodilatador, definida como aumento de 12% e 200 mL no VEF1 após 400 μg de salbutamol em comparação aos valores pré-broncodilatador.

• Considerado diagnóstico de DPOC se VEF1 ou CVF estiverem abaixo do quinto percentil sem resposta ao broncodilatador, ou se houver resposta ao broncodilatador, mas VEF1/CVF pós-broncodilatador ainda estiver abaixo do limite inferior da normalidade.

Desfechos:

• Primário: taxa anualizada de utilização do sistema de saúde por problemas respiratórios durante de 1 ano de acompanhamento.

• Secundários: mudança da qualidade de vida pelo questionário SGRQ em 1 ano; sintomas respiratórios e seus efeitos nas atividades diárias pelo Teste de Avaliação da DPOC (CAT); VEF1 pré-broncodilatador e porcentagem do VEF1 normal; qualidade de vida geral, avaliada com o Formulário de Pesquisa de Saúde de 36 Itens do Estudo de Desfechos Médicos (SF-36) e cessação do tabagismo.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo intervenção (n = 253) x Grupo Controle (n = 255)

  • Idade: 63,4 ± 13,4 x 62,8 ± 13,6

  • Sexo masculino: 64% x 58%

  • IMC: 29,6 ± 7,7 x 30,0 ± 6,5

  • Diagnóstico 

    • Asma: 49% x 50%

    • DPOC: 51% x 50%

  • Espirometria pré-broncodilatador

    • VEF1 (L): 2,25 ± 0,76 x 2,29 ± 0,81

    • VEF1 (% do predito): 76,1 ± 17,5 x 78,5 ± 18,6

    • VEF1/CVF: 0,62 ± 0,1 x 0,63 ± 0,1

  • Espirometria pós-broncodilatador

    • VEF1 (L): 2,46 ± 0,8 x 2,48 ± 0,86

    • VEF1 (% do predito): 83,0 ± 17,5 x 85,2 ± 19,0

    • VEF1/CVF: 0,65 ± 0,11 x 0,66 ± 0,10

    • Mudança em % em VEF1: 9,7 ± 7,9 x 9,1 ± 7,9

  • Tabagismo

    • Não tabagista: 25% x 27%

    • Ex-tabagistas: 49% x 46%

    • Tabagistas ativos: 25% x 27%

  • Questionário de triagem DPOC/Asma

    • Asma Screening Questionnaire: 7,7 ± 3,7 x 7,6 ± 3,8

    • DPOC Diagnostic Questionnaire: 22,6 ± 5,3 x 22,8 ± 5,6

Resultados:

• Houve menor taxa anualizada de utilização de serviço de saúde por problemas respiratórios no grupo intervenção em comparação ao grupo controle (n°. de participantes/eventos por pessoa-ano): 253/0,53 x 255/1,12; (RR 0,48; IC 95% 0,36 a 0,63)

• No subgrupo Asma, houve menor taxa anualizada de utilização de serviço de saúde por problemas respiratórios (n°. de participantes/eventos por pessoa-ano): 123/0,61 x 127/1,23; (RR 0,49; IC 95% 0,33 a 0,73)

• No subgrupo DPOC, houve menor taxa anualizada de utilização de serviço de saúde por problemas respiratórios (n°. de participantes/eventos por pessoa-ano): 130/0,46 x 128/1,01 (RR 0,46; IC 95% 0,31 a 0,67)

• Houve melhora na qualidade de vida pelo questionário SGRQ em 1 ano no grupo intervenção (Variação no Score SGRQ em 1 ano): -10,2 x -6,8 (DA -3,5; IC 95% -6,0 a -0,9)

• Houve melhora dos sintomas de DPOC pela avaliação do escore CAT em 12 meses no grupo intervenção (Variação no CAT em 1 ano): -3,5 x -2,6 (DA -1,3; IC 95% -2,4 a -0,1)

• Não houve diferença na qualidade de vida pelo SF-36 entre os grupos (Variação no SF-36 em 1 ano): 4,4 x 2,5 (DA 1,9; IC 95% -0,4 a 4,2)

• Houve melhora do VEF1 em 12 meses no grupo intervenção (Variação em % do VEF1 em 1 ano): 4,7 x 1,5 (DA 3,2; IC 95% 1,5 a 4,9)

Conclusões:

• Pacientes com asma ou DPOC até então desconhecido, o diagnóstico seguido de tratamento dirigido por pneumologista e educação apresentaram diminuição da necessidade de cuidados em saúde para doenças respiratórias em comparação ao diagnóstico seguido de tratamento usual na atenção primária.

Pontos Fortes: 

• O estudo recrutou uma coorte de adultos sem diagnóstico conhecido de asma ou DPOC, mas com sintomas respiratórios, utilizando busca ativa na comunidade.

• Avaliou desfechos clínicos relevantes, como a necessidade de atendimento médico por problemas respiratórios e a melhora na qualidade de vida e percepção de sintomas dos pacientes.

• Incluiu uma abordagem educacional detalhada para os pacientes, fornecendo informações sobre a doença, exercícios, uso correto de dispositivos inalatórios e prevenção de alérgenos, o que pode contribuir significativamente para a autogestão da doença.

Pontos Fracos:

• A intervenção não pôde ser cegada.

• Embora multicêntrico, o estudo foi conduzido apenas no Canadá, limitando a validade externa dos dados.

• Os pacientes do grupo intervenção receberam cuidados de um pneumologista e de um educador em asma e DPOC do estudo, entretanto em muitos lugares o acesso a esses especialistas é escasso, o que reduz a aplicabilidade desse estudo.

• O método de identificação de casos foi ineficiente, necessitando cerca de 27 mil entrevistas para identificar 595 adultos com asma ou DPOC não diagnosticadas.