Pergunta:

• O ressincronizador/desfibrilador é superior ao cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pacientes com insuficiência cardíaca?

Background:

• A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) demonstrou reduzir mortalidade e desfechos relacionados à insuficiência cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, fração de ejeção reduzida e um complexo QRS alargado, apesar de terapia medicamentosa otimizada. Em um grande conjunto de pacientes selecionados, a restauração da sincronia elétrica ventricular levou a uma melhora da função ventricular esquerda, redução de sintomas e de mortalidade por todas as causas. O ensaio clínico RAFT mostrou que a associação de um ressincronizador a um cardiodesfibrilador, juntamente com terapia medicamentosa otimizada foi capaz de reduzir a mortalidade em pacientes com fração de ejeção ≤30%, duração de QRS > 120 milissegundos e classe funcional pela New York Heart Association (NYHA) II-III. No entanto, dados sobre efeitos a longo prazo da terapia ainda são escassos. Dessa forma, para melhor entendimento dos desfechos e benefícios à longo prazo da terapia de ressincronização cardíaca, houve a análise dos desfechos de sobrevivência dos pacientes selecionados nos oito locais com maior número de seleção do estudo RAFT

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico 

• Duplo cego 

• Os 8 centros que selecionaram maior número de pacientes no estudo RAFT participaram deste ensaio clínico de desfechos de longo prazo e 1050 pacientes foram considerados elegíveis

• O tempo médio de follow up deste ensaio clínico de desfechos de longo prazo foi de 7,7 anos para todos os pacientes. O tempo médio de follow up para os pacientes que sobreviveram foi de 13,9 anos

População:

• Pacientes com insuficiência cardíaca e indicação de cardiodesfibrilador selecionados entre 2003 e 2009

Critérios de inclusão:

• NYHA classe II-III 

• FEVE ≤ 30% 

• Complexo QRS ≥120ms ou medida de QRS estimulado ≥ 200ms

• Indicação de cardiodesfibrilador para prevenção primária ou secundária

• Terapia farmacológica otimizada para insuficiência cardíaca

• Ritmo sinusal normal ou taquiarritmia atrial crônica persistente com FC ventricular de repouso ≤ 60bpm e FC ventricular do teste de caminhada de 6 minutos ≤ 90bpm ou taquiarritmia atrial crônica persistente com FV ventricular de repouso > 60bpm e FC ventricular do teste de caminhada de 6 minutos > 90bpm e agendado para ablação da junção atrioventricular

Critérios de exclusão:

• Agentes inotrópicos intravenosos nos últimos 4 dias antes da seleção

• Expectativa de vida < 1 ano por causas não cardíacas

• Expectativa de transplante cardíaco dentro de 1 ano (status I)

• Pacientes hospitalizados que tiveram doenças agudas cardíacas ou não cardíacas e que necessitassem de tratamento em unidade de terapia intensiva

• Doença valvar primária não corrigida ou incorrigível

• Restritiva, hipertrófica ou forma reversível de cardiomiopatia

• Doença pulmonar primária grave, como cor pulmonale

• Válvula tricúspide protética

• Pacientes com cardiodesfibrilador existente

• Revascularização coronária (cirúrgica ou angioplastia) < 1 mês se fração de ejeção de ventrículo esquerdo prévia fosse > 30%

• História de não adesão à terapia medicamentosa

Intervenção:

• Implante de ressincronizador/cardiodesfibrilador + terapia medicamentosa otimizada

Controle:

• Implante de cardiodesfibrilador + terapia medicamentosa otimizada

Outros tratamentos:

• Os dados sobre sobrevivência eram obtidos a partir dos registros clínicos dos pacientes

• Os dados dos pacientes que tiveram perda de seguimento foram censurados na data do último contato clínico

• As datas de transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular foram coletadas dos registros clínicos quando relevantes

Desfechos:

• Primário: morte por todas as causas

• Secundários: desfecho composto de morte por todas as causas, transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Intervenção (N=520) x Controle (N=530):

• Idade (anos): 66,3±9,3 x 66,8±9,1

• Doença cardíaca basal

  • Isquêmica:  68,7% x 67,2%

  • Não-isquêmica: 31,3% x 32,8%

• NYHA

  • Classe II: 76,7% x 76,2%

  • Classe III: 23,3% x 23,8%

• Fração de ejeção ventrículo esquerdo: 22,3±5.4 x 22,1±5.1

• Fibrilação atrial permanente ou flutter: 15,8% x 15,7%

• Ritmo sinusal ou atrial: 84,2% x 84,3%

• Hipertensão: 44,8% x 46,6%

• Diabetes: 30,2% x 36,6%

• Angioplastia coronária prévia: 23,1% x 24,2%

• Cirurgia cardíaca prévia: 35% x 36,6%

• Tabagismo: 13,5% x 13,4%

• Doença vascular periférica: 8,3% x 9,4%

• Medicações:

  • Betabloqueadores: 90,4% x 89,8%

  • IECA /BRA: 96,3 x 96,8%

  • Espironolactona: 41,2% x 42,3%

• Taxa de filtração glomerular (média): 58,3±19,6 x 58,9±22,5

Resultados:

• Morte por todas as causas ocorreu 76,4% dos pacientes no grupo controle e em 71,2% dos pacientes no grupo intervenção 

• O tempo até a morte foi maior no grupo intervenção do que no grupo controle (fator de aceleração 0,80; IC95%, 0,69 – 0,92; p=0,002)

• O desfecho secundário (composto de morte por todas as causas, transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda) ocorreu em 77,7% dos pacientes no grupo intervenção e em 75,4% dos pacientes no grupo controle

• O tempo até o desfecho composto ocorrer foi mais longo no grupo intervenção do que no grupo controle (fator de aceleração 0,85;  IC95%, 0,74-0,98)

Conclusões:

• O implante de um ressincronizador/desfibrilador foi superior ao implante apenas de cardiodesfibrilador em pacientes com fração de ejeção de ventrículo esquerdo reduzida, com QRS alargado e classe funcional NYHA II-III.  Tais benefícios foram mantidos durante um tempo médio de seguimento de 14 anos

Pontos Fortes: 

• Avaliou o impacto das intervenções estudadas (implante de ressincronizador/desfibrilador x implante apenas de cardiodesfibrilador) em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e pior classe funcional. Dessa forma, seus resultados podem ser aplicados neste perfil grave de pacientes

• Incluiu pacientes com cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica. Assim, seus resultados podem ser aplicáveis em pacientes com apresentações clínicas diferentes da insuficiência cardíaca

• Pacientes apresentavam terapia medicamentosa otimizada para insuficiência cardíaca. 

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos. Assim, tem menor risco de viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino

• Desde o começo do ensaio clínico RAFT, aconteceram mudanças na terapia farmacológica redutora de mortalidade em insuficiência cardíaca (com a inclusão dos inibidores da neprilisina e dos inibidores do SGLT2). Tais medicações não foram incluídas na terapia farmacológica dos pacientes do estudo, o que pode ter impactado os desfechos do ensaio clínico.

• A população estudada neste ensaio clínico de desfechos de longo prazo corresponde apenas a um subgrupo de toda a população do estudo RAFT. Dessa forma, a aplicabilidade de seus resultados deve ser feita com cautela.