Pergunta:

• Craniectomia descompressiva em hemorragia intracerebral supratentorial profunda melhora desfecho neurológico funcional em 6 meses? 

Background:

• O tratamento de pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial profundo e grave, definido por NIH ≥ 10, volume do hematoma ≥ 30 mL e escala de coma de Glasgow (ECG) < 14, ainda é uma questão controversa. Os tratamentos farmacológicos e cirúrgicos não foram efetivos em reduzir a morbimortalidades desses pacientes. Com relação a procedimento cirúrgico para evacuação do hematoma, os estudos STICH I, STICH II e o MISTIE não mostraram superioridade da abordagem cirúrgica em relação ao tratamento clínico. Já o estudo ENRICH-ICH mostrou algum efeito na abordagem minimamente invasiva em casos de hemorragia lobar. A craniectomia descompressiva em pacientes com AVC isquêmico e critério para artéria cerebral média maligna mostrou redução na mortalidade e melhora no desfecho funcional de pacientes.  Entretanto, não se sabe se há benefício na craniectomia descompressiva em pacientes com hemorragia intraparenquimatosa profunda grave. Dessa forma, o estudo SWITCH foi realizado com o intuito de avaliar se há benefício da craniectomia descompressiva associado ao melhor tratamento clínico em comparação ao melhor tratamento clínico isolado em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea grave e profunda supratentorial

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico, envolvendo 42 centros de AVC na Suíça, Áustria, Bélgica, Finlândia, França, Alemanha, Espanha, Suécia e Países Baixos

• Randomização na proporção de 1:1 e estratificado de acordo com centro, NIH, idade e expectativa de tempo da realização da craniectomia a partir do início dos sintomas 

• Considerando um risco de mRS score de 5-6 de 53% no grupo controle, foi calculada uma amostra de 300 participantes para um poder estatístico de 85% capaz de detectar uma redução relativa de risco de 33% com teste qui-quadrado, com alfa de 0,05

População:

• Pacientes com sangramento intracerebral incluídos entre 2014 e 2023

Critérios de inclusão:

• Idade entre 18 e 75 anos

• Sangramento intracraniano agudo espontâneo

• Sangramento intracraniano profundo supratentorial, acometendo tálamo ou gânglios da base, podendo estender por lobos cerebrais, ventrículos ou espaço subaracnóideo

• ECG entre 8 e 13

• NIH escore entre 10 e 30

• Volume do hematoma entre 30 e 100 mL estável

• INR < 1,5

• Plaquetas > 100 mil/mm³

• Randomização em até 66 h do ictus 

• Realização de craniectomia descompressiva em até 6h da randomização

Critérios de exclusão:

• Hemorragia intraparenquimatosa secundária a anomalia estrutural conhecida ou suspeita

• Hemorragia cerebelar ou de tronco

• Hemorragia sem acometimento de tálamo ou gânglios da base

• Demência avançada ou funcionalidade com mRS score ≥ 2 antes do sangramento ou outra condição clínica prévia que pode interferir no desfecho neurológico funcional

• Pacientes submetidos a alguma cirurgia cerebral nos últimos 6 meses

• Gestantes

• Alta probabilidade de óbito nas próximas 24h

• Sangramento intracerebral prévio

• Sangramento intracerebral secundário a trombólise

• Pupilas arreativas bilateralmente

Intervenção:

• Craniectomia descompressiva realizada em até 6h da randomização, sem evacuação do hematoma

• Cirurgia realizada em associação ao tratamento clínico 

Controle:

• Tratamento clínico

Outros tratamentos:

• Após avaliação clínica, todos os pacientes eram submetidos a TC ou RNM para diagnostica o sangramento intracerebral e confirmar a estabilidade do tamanho do coágulo

Desfechos:

• Primário: incidência do escore modificado de Rankin de 5 e 6 em 180 dias

  • Um escore mRS entre 5 e 6 indica deficiência grave ou morte

• Secundários: mRS score 5 e 6 em 30 dias e 12 meses; mortalidade em 7, 30, 180 dias e 1 ano; mRS 0 a 3 vs 4 a 6 em 30, 180 dias e 1 ano; tempo de internação hospitalar

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Craniectomia descompressiva (N= 96) x Tratamento clínico (N=101)

• Idade em anos: 60 x 61

• Sexo masculino: 67% x 69%

• ECG: 10 (9 – 12) x 10 (9 – 12)

• NIH score: 18 (16 – 22) x 19 (15 – 21)

• mRS pré-AVC

  • mRS 0: 83% x 85%

  • mRS 1: 17% x 15%

• Volume do hematoma em mL: 55 (45 – 74) x 59 (44 – 77)

• Comorbidades

  • AVCi prévio: 7% x 6%

  • HAS: 535 x 59%

  • DM: 20% x 15%

  • Doença cardíaca conhecida: 19% x 12%

• Uso de anticoagulantes: 6% x 9%

• Uso de antiagregante plaquetário: 18% x 17%

Resultados:

• O estudo foi interrompido precocemente por falta de financiamento adicional

• Não houve diferença no desfecho em 180 dias caracterizado por mRS entre 5 e 6 entre o grupo intervenção e controle, ocorrendo em 44% vs 58% dos pacientes no grupo craniectomia e controle, respectivamente (RR 0,77; IC 95% 0,59 a 1,01)

 

 

• Não houve diferença na mortalidade em 180 dias entre os grupos, sendo de 17% vs 27% (RR 0,61; IC 95% 0,36 a 1,01)

• Não houve diferença na mortalidade em 1 ano entre os grupos: 22% x 31% (RR 0,70; IC 95% 0,45 a 1,08)

• Não houve diferença no desfecho caracterizado por mRS entre 5 e 6 em 1 ano: 43% x 51% (RR 0,81; IC 95% 0,60 a 1,08)

• Não houve diferença no desfecho caracterizado por mRS entre 4 e 6 em 180 dias: 86% x 86% (RR 0,99; IC 95% 0,89 a 1,11)

• Houve maior tempo de internação hospitalar em dias no grupo controle, sendo de 19,5 vs. 23,5 dias no grupo craniectomia e controle, respectivamente (RR 0,74; IC 95% 0,57 a 0,95)

Conclusões:

• A craniectomia descompressiva sem evacuação do hematoma em pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial espontânea grave associado ao melhor tratamento clínico não melhora o desfecho neurológico funcional em 6 meses em comparação ao melhor tratamento clínico isolado

Pontos Fortes: 

• Ensaio clínico randomizado

• Desfechos primário e secundários clinicamente relevantes

• Ensaio multicêntrico e internacional, aumentando a validade externa dos resultados

Pontos Fracos:

• O estudo foi interrompido precocemente, o que reduz o poder estatístico do estudo por uma amostra inferior a esperada

• Estudo clínico não cego, o que pode introduzir viés de performance

• O estudo envolveu centros apenas em países desenvolvidos, o que reduz a validade dos dados em países subdesenvolvidos

• Houve recrutamento de 234 pacientes e randomização de 201 pacientes nos 42 centros em um período de 9 anos, o que dá uma média de 0,04 randomizações por mês em cada centro. É uma taxa extremamente baixa para centros especializados em AVC, o que pode significar viés de seleção

• Houve crossover em 9 casos, sendo 1 no grupo intervenção, e 8 no grupo controle, e houve violação de protocolo em outros 45 casos, sendo a maior parte relativo a critérios de inclusão. Diante de uma amostra pequena, esses casos representam uma porcentagem considerável, o que poderia interferir no resultado do estudo