Pergunta:

• O controle intensivo da pressão arterial com alvo <120 mmHg reduz eventos cardiovasculares em comparação ao alvo <140 mmHg em pacientes com diabetes tipo 2?

Background:

• A hipertensão arterial sistêmica é a comorbidade mais comum em pacientes com diabetes tipo 2, representando o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares. Embora as diretrizes recomendem reduzir a pressão arterial em pacientes diabéticos, os alvos ideais permanecem controversos. Ensaios anteriores, como ACCORD, não demonstraram benefícios claros do controle intensivo em comparação ao padrão devido a limitações metodológicas. Este estudo visa investigar se um controle intensivo da pressão arterial (<120 mmHg) reduz eventos cardiovasculares maiores em comparação ao controle padrão (<140 mmHg).

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• 145 centros em 7 regiões da China

• Aberto com cegamento na avaliação dos desfechos e estatística

• Randomização estratificada por centro clínico, com blocos de 2, 4 e 6.

• Seguimento mediano de 4,2 anos (máximo de 5 anos).

• 12.702 pacientes necessários para 90% de poder estatístico, assumindo uma taxa de eventos de 2% ao ano no grupo padrão e um Hazard Ratio (HR) esperado de 0,80.

População:

• Pacientes com diabetes tipo 2 e pressão arterial sistólica elevada (≥130 mmHg sob tratamento ou ≥140 mmHg sem tratamento), recrutados entre 2019 e 2021.

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥50 anos.

• Diagnóstico confirmado de diabetes tipo 2, baseado em critérios de glicemia de jejum, HbA1c, ou teste de tolerância à glicose.

• Pressão arterial sistólica:

  • ≥140 mmHg sem tratamento anti-hipertensivo.

  • Entre 130-180 mmHg com até 1 medicação.

  • Entre 130-150 mmHg com até 4 medicações.

• Risco cardiovascular elevado, caracterizado por:

  • Histórico de doença cardiovascular (ex.: AVC, infarto, revascularização) ou subclínica (ex.: microalbuminúria, índice tornozelo-braquial ≤0,90).

  • Dois ou mais fatores de risco cardiovascular (ex.: tabagismo, IMC ≥28 kg/m², LDL ≥130 mg/dL, triglicérides ≥150 mg/dL).

  • Taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 30-59 mL/min/1,73 m².

Critérios de Exclusão:

• Diagnóstico de diabetes tipo 1.

• Hipertensão secundária ou causas específicas (ex.: estenose renal).

• Hipotensão sistólica ao levantar (<110 mmHg).

• Eventos cardiovasculares recentes (ex.: infarto ou hospitalização por angina instável nos últimos 3 meses).

• Insuficiência cardíaca sintomática ou fração de ejeção <35% nos últimos 6 meses.

• Doença renal grave (eGFR <30 mL/min/1,73 m²) ou proteinúria significativa (ex.: >1g/dia).

• Doença hepática ativa ou ALT/AST >2,5 vezes o limite superior normal.

• Gravidez ou lactação.

Intervenção:

• Alvo de pressão arterial sistólica <120 mmHg, com ajuste mensal de medicações até atingir o alvo, com protocolo de tratamento estruturado.

Controle:

• Alvo de pressão arterial sistólica <140 mmHg, com manejo semelhante ao grupo intensivo, mas com maior flexibilidade nas metas.

Desfechos:

• Primário: composto de AVC não fatal, infarto do miocárdio não fatal, insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular.

• Secundários: eventos cardiovasculares individuais, mortalidade geral, progressão da doença renal crônica.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Tratamento Intensivo (N = 6414) x Tratamento Padrão (N = 6407)

• Sexo feminino (%): 45,6 x 45,0

• Idade média (anos): 63,7 x 63,9

• Pressão arterial sistólica (mmHg): 140,0 x 140,4

• Pressão arterial diastólica (mmHg): 76,3 x 76,3

• Duração da hipertensão (anos): 11,8 x 11,6

• Duração do diabetes (anos): 10,3 x 10,3

• História de doença cardiovascular clínica (%): 23,1 x 22,0

• Nível educacional - educação superior (%): 48,3 x 47,6

• Fumantes atuais (%): 24,7 x 25,6  

• IMC médio (kg/m²): 26,7 x 26,7

• Glicemia de jejum (mg/dL): 148,7 x 148,4

• Hemoglobina glicada (%): 7,6 x 7,6

• Colesterol total (mg/dL): 157,8 x 157,2

• Colesterol LDL (mg/dL): 84,3 x 83,7

• Relação albumina-creatinina urinária ≥30 (%): 39,6 x 38,4

• Medicações no início do estudo (%):

  • Anti-hipertensivo (qualquer): 99,1 x 98,9

    • iECA: 14,1 x 13,9

    • BRA: 43,6 x 44,1

    • Bloqueador do canal de cálcio: 59,0 x 59,2

    • Beta-bloqueador: 15,0 x 14,2

  • Droga hipoglicêmica (qualquer): 98,6 x 98,2 

    • Insulina: 48,7 x 48,1 

    • Metformina: 66,1 x 67,1 

    • Sulfonilureia: 15,0 x 14,9

    • Inibidores de alfa-glucosidase: 33,9 x 30,9

    • iSGLT2: 10,5 x 10,3

    • iDPP-4: 10,0 x 10,0

    • agonista GLP-1: 4,4 x 4,3

  • Estatina: 65,4 x 64,9

  • Aspirina: 50,3 x 49,9

Resultados:

• O grupo de tratamento intensivo apresentou menos eventos cardiovasculares maiores (MACE) comparado ao tratamento padrão: 393 MACE (1,65 por 100 pessoas-ano), x 492 MACE (2,09 por 100 pessoas-ano). HR: 0,79 (IC95%: 0,69–0,90; p<0,001).

• O controle intensivo reduziu significativamente o risco de eventos cardiovasculares maiores, com um número necessário para tratar (NNT) de aproximadamente 41 pacientes por 5 anos para prevenir um evento. 

• O tratamento intensivo reduziu o risco de AVC fatal ou não fatal em 21%, reforçando seu impacto em desfechos neurológicos relevantes. HR: 0,79 (IC95%: 0,67–0,92; p=0,003).

• Não houve redução estatisticamente significativa no risco de infarto do miocárdio. HR: 0,89 (IC95%: 0,70–1,13; p=0,33).

• O grupo de tratamento intensivo apresentou 65 hospitalizações por insuficiência cardíaca, enquanto o tratamento padrão apresentou 97 eventos. HR: 0,66 (IC95%: 0,49–0,88; p=0,006).

• Houve uma tendência de redução na mortalidade cardiovascular, porém esta não atingiu significância estatística. HR: 0,82 (IC95%: 0,56–1,19; p=0,29).

• Quanto aos efeitos adversos, hipotensão sintomática (p=0,05), hipercalemia (p=0,003) e redução ≥ 30% na taxa de filtração glomerular (p<0,001) foram mais frequentes no tratamento intensivo. 

• Os participantes grupo intensivo usaram uma média de 2,9 classes de anti-hipertensivos por paciente. Já os participantes do grupo controle usaram uma média de 2,1 classes de anti-hipertensivos por paciente.

Conclusões:

• O tratamento intensivo da pressão arterial reduz significativamente eventos cardiovasculares maiores em pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão, comparado ao tratamento padrão.

Pontos Fortes:

• Ensaio multicêntrico com mais de 12 mil pacientes.

• Estudo dimensionado adequadamente para testar suas hipóteses principais.

• Alta representatividade da população asiática com diabetes e hipertensão, sub-representada em ensaios anteriores.

• Desfechos clínicos revisados por especialistas independentes, assegurando alta precisão nos resultados.

• Adaptação do protocolo durante a pandemia de COVID-19, incluindo monitoramento domiciliar padronizado da pressão arterial.

Pontos Fracos:

• População exclusiva da China limita a generalização dos resultados para outras etnias e contextos globais.

• Diferença nos valores de pressão diastólica entre os grupos pode influenciar o impacto percebido do controle intensivo.

• Apenas 60% dos participantes no grupo intensivo alcançaram a meta de PA <120 mmHg após 1 ano, o que pode subestimar o efeito potencial da intervenção.