Pergunta:

• Em pacientes que precisam de anticoagulação oral e que serão submetidos ao implante de válvula aórtica transcateter (TAVI), a continuação da anticoagulação durante o procedimento é tão segura e eficaz quanto a interrupção temporária do medicamento?

Background:

• Complicações embólicas e hemorrágicas são comuns no período perioperatório do implante de TAVI. Aproximadamente um terço dos pacientes submetidos a esse procedimento utiliza anticoagulantes orais. A recomendação atual é de interromper a anticoagulação em procedimentos com alto risco de sangramento. No entanto, o impacto da continuidade da anticoagulação em termos de eficácia e segurança em pacientes submetidos ao implante de TAVI não foi suficientemente estudado. Dessa forma, realizou-se o estudo POPular PAUSE TAVI para comparar a eficácia e a segurança da continuação da anticoagulação oral em relação à interrupção durante o implante de TAVI.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado de não-inferioridade

• Multicêntrico - 22 centros europeus

• Aberto

• Estimou-se que 858 pacientes proporcionariam 90% de poder, com alfa unicaudal de 0,025 e margem de não inferioridade de 4,0 pontos percentuais para a diferença absoluta. A incidência prevista do desfecho primário foi de 17,5% na continuação e 13,5% na interrupção da anticoagulação.

• Randomização estratificada por centro e pelo tipo de anticoagulante utilizado, em uma razão 1:1: 431 continuaram a anticoagulação oral e 427 interromperam o seu uso.

População:

• Pacientes com programação de TAVI e sob anticoagulação oral, selecionados entre 2020 e 2023.

Critérios de Inclusão:

• Programação de TAVI via trans-femoral ou trans-subclávia.

• Uso de anticoagulação oral na seleção inicial

Critérios de Exclusão:

• Prótese valvar mecânica

• Presença de trombo intracardíaco

• < 3 meses após tromboembolismo venoso

• < 6 meses após ataque isquêmico transitório ou AVC em pacientes com fibrilação atrial.

Intervenção:

• Continuação da anticoagulação oral durante TAVI, inclusive no dia do procedimento.

Controle:

• Interrupção da anticoagulação oral durante TAVI

Outros Tratamentos e Definições:

• A interrupção da anticoagulação oral era realizada 48h antes da TAVI, exceto naqueles pacientes com insuficiência renal concomitante e que estivessem recebendo dabigatrana e naqueles em uso de varfarina.

  • Taxa filtração glomerular entre 50 e 80 ml/min/1,73m²: suspensão da dabigatrana 72h antes; 

  • Taxa de filtração glomerular entre 30 e 50 ml/min/1,73m²: suspensão da dabigatrana 96h antes;

  • Varfarina: suspensão 120h antes e a ponte de heparina não era iniciada.

• A anticoagulação oral era reiniciada após o implante da TAVI assim que considerado seguro.

• As escolhas em relação à técnica do implante da TAVI eram realizadas conforme os protocolos de cada centro.

• Visitas de acompanhamento: na alta hospitalar e em 30 dias após procedimento.

Desfechos:

• Primário: Composição de morte por causas cardiovasculares, AVC por qualquer causa, IAM, complicações vasculares maiores ou sangramento maior dentro de 30 dias após implante de TAVI.

• Secundários: Componentes do desfecho primário relacionados ao procedimento, complicações hemorrágicas; complicações tromboembólicas, eventos cerebrovasculares, morte por qualquer causa) na alta e em 30 dias após procedimento.

• De segurança (em 30 dias): ausência de morte por qualquer causa, ausência de AVC, ausência de sangramento grave, complicações estruturais cardíacas, complicações vasculares maiores; injúria renal aguda, regurgitação aórtica nova; novo marcapasso definitivo; cirurgia ou intervenção relacionadas à TAVI.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Continuação (N=431)  x Interrupção (N=427):

• Idade (anos): 81,4 x 80,9

• IMC (médio): 26,5 x 26,9 

• EuroSCORE II: 3,8 x 3,9

• Fibrilação atrial: 96,1% x 95,1%

• Escore CHADSVASC: 4,5 x 4,4

• Hipertensão: 78,7% x 75,4%

• Diabetes: 

- Nenhum: 70,3% x 71,2%

- Não insulinodependentes: 20,9% x 20,4%

- Insulinodependentes: 8,8% x 8,4%

• Doença arterial coronariana: 48% x 48,2%

• História de IAM: 14,2% x 17,6%

• Evento cerebrovascular prévio:

- Ataque isquêmico transitório: 9,7% x 10,1%

- Acidente vascular encefálico isquêmico: 9% x 11,9%

- Acidente vascular encefálico hemorrágico: 0,9% x 0,9%

• Doença arterial periférica: 18,3% x 19,9%

• Doença pulmonar obstrutiva crônica: 15,8% x 11,5%

• Insuficiência renal crônica: 49,4% x 51,8%

• Cirurgia valvar aórtica prévia: 8,4% x 6,6%

• Implante prévio de marcapasso: 17,4% x 20,6%

Resultados:

• A continuação da anticoagulação não foi tão eficaz e segura quanto a interrupção. Isto é, o estudo não demonstrou a não-inferioridade para o desfecho primário.

• O desfecho primário ocorreu em 16,5% dos pacientes que continuaram a anticoagulação e em 14,8% nos que interromperam o uso (diferença de risco de 1,7 pontos percentuais; IC 95%: -3,1 a 6,6; p=0,18 para não-inferioridade).

 

 

• Eventos tromboembólicos e eventos cerebrovasculares foram semelhantes entre os dois grupos.

• Houve mais sangramento nos pacientes que continuaram a anticoagulação. Qualquer tipo de sangramento ocorreu em 31,1% dos pacientes que continuaram a anticoagulação e em 21,3% dos pacientes sem anticoagulação (diferença de risco de 9,8 pontos percentuais; IC 95%: 3,9 – 15,6).

• Os desfechos de segurança foram semelhantes entre os grupos e ocorreram em 67,5% dos pacientes que continuaram e em 70% dos pacientes que interromperam a anticoagulação.

Conclusões:

• Em pacientes usuários de anticoagulação oral submetidos à TAVI, a manutenção desta medicação no procedimento não foi tão segura e eficaz quanto a sua interrupção.

Pontos Fortes:

• População-alvo de pacientes de risco cardiovascular alto, o que apresenta grande impacto para prática clínica.

• Não restringiu o tipo de anticoagulante oral, aumentando a validade externa do estudo. 

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, o que afasta viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Estudo aberto.

• Avaliou, predominantemente, pacientes com idade mais avançada e que, por isso, podem apresentar maior risco de sangramento.

• O desfecho primário composto pode trazer desafios na interpretação, uma vez que equipara, por exemplo, morte e sangramento grave com um mesmo peso de importância.

• Apesar da diferença absoluta do desfecho primário (1,7%) ter sido menor que o limite de não-inferioridade (4%), o estudo foi negativo porque o intervalo de confiança cruzou este limite (-3,1% a 6,6%). Isso pode sugerir que o tamanho amostral não foi suficiente para demonstrar a não-inferioridade, sendo necessários estudos maiores para estabelecer alguma conclusão definitiva. 

• As escolhas em relação à técnica do implante da TAVI eram realizadas conforme os protocolos de cada centro: a ausência de padronização pode ter impactado os desfechos relacionados à taxa de sangramento e à taxa de eventos embólicos.

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino.

• Tempo curto de acompanhamento.