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    Continuação versus Descontinuação dos Inibidores do Sistema Renina Angiotensina Antes de Cirurgias Não Cardíacas Maiores

    15 de outubro de 2024

    5 minutos de leitura

    Pergunta:

    • Pacientes em uso de inibidores do sistema renina-angiotensina que mantêm a medicação até o dia de cirurgias não cardíacas apresentam menos complicações pós-operatórias do que aqueles que a suspendem 48h antes?

    Background:

    Antes de cirurgias não cardíacas, a melhor estratégia de manejo para pacientes que utilizam inibidores do sistema renina angiotensina (ISRA) ainda é desconhecida. Dessa forma, a ausência de evidências robustas leva a recomendações conflitantes entre os guidelines. Portanto, o estudo STOP-or-NOT avaliou se a estratégia de continuação dos ISRA antes de cirurgias não cardíacas maiores está associada a uma menor taxa de complicações em 28 dias após a cirurgia, em comparação com a estratégia de descontinuação dessa classe medicamentosa.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado 

    • Multicêntrico – 40 hospitais na França

    • Aberto

    • Com base na incidência estimada de 25% para o desfecho primário, a seleção de 2.222 pacientes proporcionaria ao estudo um poder de 80% para detectar uma redução relativa de 20% nas complicações no grupo que continuou o uso de ISRA.

    • Randomização na razão 1:1 em 2 grupos: um grupo que descontinuou ISRA e um grupo que continuou o uso de ISRA.

    População:

    • Pacientes com programação de cirurgias não cardíacas eletivas, selecionados entre 2018 e 2023

    Critérios de Inclusão:

    • Idade ≥  18 anos

    • Programação de cirurgias não cardíacas eletivas maiores, definidas como procedimentos com duração esperada superior a 2 horas, desde a incisão cirúrgica até fechamento da pele, com permanência hospitalar pós-operatória prevista de, pelo menos, 3 dias.

    • Tratamento de longo prazo com ISRA (inibidor da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) por, pelo menos, 3 meses antes da cirurgia.

    Critérios de Exclusão:

    • Emergência cirúrgica

    • Hipercalemia

    • Doença terminal

    • Insuficiência renal grave (taxa de filtração glomerular estimada < 15ml/min/1,73m² ou necessidade de hemodiálise)

    • Choque pré-operatório (definido como a necessidade de aminas vasoativas antes da cirurgia)

    Intervenção:

    • Continuação dos ISRA até o dia da cirurgia

    Controle:

    • Interrupção dos ISRA 48 horas antes da cirurgia

    Outros Tratamentos e Definições:

    • Em ambos os grupos, os pacientes deveriam retomar o tratamento com ISRAs o mais rápido possível após a cirurgia, quando a via oral fosse considerada viável e na ausência de hipotensão ou piora da função renal

    • Tempo médio de follow-up: 28 dias

    Desfechos:

    • Primário: composição de mortalidade por todas as causas e complicações pós-operatórias maiores que incluem: eventos cardiovasculares maiores pós-operatórios (infarto agudo do miocárdio, trombose venosa ou arterial, acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão, choque cardiogênico, hipertensão arterial grave e nova arritmia cardíaca, necessitando de intervenção terapêutica); sepse ou choque séptico; complicações respiratórias (necessidade de reintubação ou ventilação não invasiva por insuficiência respiratória); admissão ou readmissão não planejada em unidade de terapia intensiva (UTI); injúria renal aguda, hipercalemia e necessidade de reintervenção cirúrgica em 28 dias de pós-operatório.

    • Secundários: hipotensão intraoperatória (pressão arterial média < 60mmHg ou necessidade de vasopressores), mortalidade por todas as causas, episódios de injúria renal aguda, falência orgânica pós-operatória, tempo de permanência hospitalar e em UTI durante 28 dias após cirurgia.

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (65% Masculino)Feminino (35% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Grupo Intervenção (N=1107)  x Grupo Controle (N=1115):

    • Idade (anos): 68 (61 – 73) x 68 (61-73)

    • IMC: 28 (25 – 32) x 28 (25 – 32)

    • Hipertensão: 98% x 98%

    • Doença arterial coronariana: 17% x 16%

    • Doença arterial periférica: 16% x 14%

    • Apneia obstrutiva do sono: 12% x 14%

    • Doença pulmonar obstrutiva crônica: 10% x 10%

    • Doença renal crônica: 9% x 9%

    • Diabetes: 8% x 8%

    • Insuficiência cardíaca: 6% x 6%

    • Tabagismo: 16% x 14%

    • Uso de bloqueadores dos receptores da angiotensina II: 54% x 54%

    • Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina: 46% x 46%

    • Tipos de cirurgia:

    - Abdominal: 33% x 34%

    - Torácica: 17% x 16%

    - Vascular: 12% x 11%

    - Urológica: 10% x 10%

    - Ortopédica: 9% x 9%

    - Pélvica: 6% x 6%

    - Neurocirurgia: 5% x 5%

    - Hepática: 4% x 4%

    Resultados:

    • O desfecho primário (composto por complicações pós-operatórias e mortalidade) em 28 dias foi semelhante entre os grupos: 22% nos pacientes que descontinuaram os ISRAs (controle) e 22% no grupo que continuou os ISRAs (intervenção) (razão de risco 1,02 [95% IC 0,87 – 1,19] p=0,85);

    • Episódios de hipotensão durante a cirurgia foram mais comuns no grupo de continuação, ocorrendo em 41% dos pacientes no grupo controle e em 54% do grupo intervenção (razão de risco 1,31 [95% IC 1,19 – 1,44]). A duração média de hipotensão com pressão arterial média < 60mmHg foi de 6 (4 – 12) minutos no grupo controle e 9 (5 -16) minutos no grupo intervenção.

    • Injúria renal aguda foi semelhante entre os grupos.

    Conclusões:

    • Em pacientes usuários de ISRAs, a continuação da medicação até o dia da cirurgia não resultou em menor mortalidade ou complicações pós-operatórias quando comparada à interrupção 48 horas antes do procedimento.

    Pontos Fortes:

    • Avaliou o impacto sobre mortalidade e complicações pós-operatórias maiores dos ISRAs, que são amplamente utilizados pela população mundial, o que possui alta relevância para prática clínica.

    • Incluiu pacientes submetidos a vários tipos de cirurgias eletivas. Dessa forma, seus resultados podem ser aplicados em diferentes cenários cirúrgicos.

    • Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, o que evita o viés de seleção.

    Pontos Fracos:

    • Pacientes avaliados pertenciam apenas a centros da França, o que reduz a validade externa do estudo.

    • Estudo aberto.

    • Baixa proporção de pacientes do sexo feminino.

    • Utilizou desfecho composto como desfecho primário, o que reduz a confiabilidade da avaliação dos resultados.


    Autor do conteúdo

    Carolina Ferrari


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/continuacao-versus-descontinuacao-dos-inibidores-do-sistema-renina-angiotensina-antes-de-cirurgias-nao-cardiacas-maiores


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